Hypothermie thérapeutique néonatale : des précisions juridiques pour les parents de la victime d'une encéphalopathie anoxo-ischémique ou d'une paralysie cérébrale (infirmité motrice cérébrale)

Le traitement du nouveau-né par hypothermie aide à réduire les effets néfastes d'un manque d'oxygène subi pendant la naissance.

En effet, les études contrôlées randomisées des enfants nés à terme ou près du terme atteints d'encéphalopathie anoxo-ischémique, l'hypothermie thérapeutique a eu pour résultat une réduction de 25% (intervalle de confiance à 95% entre 0.68 et 0.83; 8 essais, 1344 enfants) dans la mortalité et le taux de handicap. Cette réduction bénéfique a été obtenue alors que le nombre d'effets secondaires était faible.

Les parents d'un enfant ayant subi un traitement par hypothérmie thérapeutique peu après la naissance pour une anoxie subie pendant le travail d'accouchement devrait prêter attention à deux points à savoir les manquements commis dans la mise en œuvre de l'hypothermie (I) et les implications médicolégales du traitement par hypothermie (II).

I. Les manquements commis dans la mise en œuvre de l'hypothermie

Un exemple d'une affaire traitée par notre cabinet montre une négligence souvent rencontrée à savoir le transfert tardif d'un nouveau-né atteint d'hypoxie lors de l'accouchement.

Dans cette affaire, l'expertise médicale a constaté qu'il s’agissait de la première grossesse avec déclenchement du travail par ballonnet.

Le ballonnet est donc posé et gonflé. Le rythme cardiaque fœtal (RCF) montre un rythme de base à 145 bpm, il est peu oscillant et aréactif avec des ralentissements.

L'enfant naît par césarienne et application d’une ventouse. Le liquide amniotique est clair et peu abondant, il existe un circulaire lâche du cordon ombilical et une pathologie placentaire vue lors de l'examen anatomopathologique. Le score d’Apgar est bas et le pH artériel ombilical et les lactates au cordon montrent un état d’acidose métabolique important.

L’enfant a présenté une encéphalopathie anoxo-ischémique de grade 2 selon l'échelle de Sarnat.

Les lésions anoxo-ischémiques diffuses sont visualisées dans les régions pariéto-occipito-temporales bilatérales et dans les zones jonctionnelles correspondant aux asphyxies partielles prolongées.

L'enfant victime a subi une asphyxie périnatale selon les critères habituellement retenus à savoir une acidose métabolique sévère, une encéphalopathie néonatale modérée ou sévère, des séquelles sous forme d’une quadriparésie spastique et/ou dyskinétique, une exclusion des autres causes possibles.

D'autre part, les critères de l’atteinte per-partum sont aussi remplis car il y avait un événement obstétrical qui signe l'anoxie (une malperfusion placentaire), une altération brutale du rythme cardiaque fœtal, score d’Apgar restant inférieur ou égal à 6 à 5 minutes de vie, la présence de signes de défaillance multi-viscérale (défaillance hépatique majeure et d’insuffisance rénale transitoire), des lésions cérébrales bilatérales et symétriques.

Quant à l'altération brutale du rythme cardiaque fœtal, le tracé témoignait d’une acidose majeure et devait entraîner, dans un délai de 40 minutes maximales, la réalisation d’une césarienne.

L’enfant victime a donc subi une hypoxie in utero de façon prolongée en relation avec des lésions placentaires, et que le manque d’oxygène a pu être aggravé au cours du travail par l’existence d’un circulaire du cordon ombilical.

L'enfant victime est né dans un état d’acidose métabolique majeure et une hypoglycémie sévère. L'enfant dû bénéficier d’une surveillance neurologique plus attentive ou d’un transfert plus rapide dans le service de réanimation néonatale.

Malheureusement, le transfert effectif a été décidé 8 heures après la naissance ce qui n’a pas permis au service de réanimation néonatale d’instaurer une hypothermie cérébrale contrôlée, car le délai d’instauration de cette thérapeutique ne doit pas dépasser 6 heures.

Au total, l'infirmité motrice cérébrale (paralysie cérébrale) de la victime résulte des erreurs, manquements et fautes commis dans la maternité par le gynécologue-obstétricien et la sage-femme à savoir :

• les anomalies du rythme cardiaque fœtal survenues n’ont pas été traitées de façon adéquate et la césarienne a été trop tardive ;
• le transfert de l’enfant en réanimation néonatale pour l'hypothermie thérapeutique a été trop tardif.

Ce dernier manquement fautif est le plus fréquent car si le traitement par hypothermie n'est pas instauré, la raison est souvent un retard dans le transfert de l'enfant de la maternité au service de réanimation de l'hôpital qui possède l'appareil d'hypothermie thérapeutique. C'était le cas dans cette affaire.

Parfois, il peut s'agir d'une erreur de diagnostic d'anoxie ou de la sévérité de l'encéphalopathie néonatale par anoxo-ischémie car l'hypothermie thérapeutique est habituellement réservée pour les encéphalopathies modérées à sévère (stades Sarnat II et III).

II. Les implications médicolégales du traitement par hypothermie

Les parents d'un enfant atteint d'anoxo-ischémie à la naissance noteront que les critères utilisés pour choisir l'enfant qui doit bénéficier de l'hypothermie thérapeutique sont similaires à ceux utilisés par le juge pour déterminer s'il existe un lien de causalité entre la négligence commise par le gynécologue-obstétricien et/ou la sage femme et la paralysie cérébrale (infirmité motrice cérébrale) subi par l'enfant victime.

Donc, en cas de traitement par hypothermie thérapeutique, les parents sauront que ce lien de causalité juridique (entre toute faute et le handicap) existe très probablement.

n revanche, il reste à savoir si une faute ou une négligence du gynécologue-obstétricien ou la sage-femme existe.

En cas de réponse positive à cette dernière question, les trois conditions juridiques nécessaires pour prouver la responsabilité du gynécologue-obstétricien ou la sage-femme sont remplies.

Concrètement, les nouveau-nés sélectionnés pour l'hypothermie remplissent des conditions similaires à celles exigées par le juge pour le lien de causalité :

• un pH inférieur ou égal à 7 sinon un déficit de base supérieur ou égal à 16 mmol/l sinon un taux de lactates supérieur ou égal à 11 mmol/l ;
• la présence d'un événement signant l'anoxie (comme une procidence du cordon ombilical, un hématome rétroplacentaire ou une rupture utérine) et un score d'Apgar inférieur ou égal à 5 après 10 minutes de vie et la nécessité d'une intubation ou ventilation au masque poursuivie après 10 minutes de vie ;
• une encéphalopathie modérée à sévère.

Pour cette raison, si votre enfant a reçu un traitement par hypothermie, une consultation chez un Avocat spécialiste est opportune afin de répondre à la question de la conformité des soins qui doivent respecter les données acquises de la science obstétricale.

Cette prise de contact avec un Avocat spécialisé est notamment indiquée lorsque l'IRM cérébrale de contrôle (pratiquée juste après la levée des 72 heures de l'hypothermie) présente des anomalies de signal, par exemple, des noyaux gris centraux (noyau lenticulaire, noyau caudé, putamen), du thalamus, des régions cortico-sous-corticales ou du cortex périrolandique.

A plus forte raison, si le pH, le déficit base ou les lactates montrent une acidose métabolique profonde, les parents doivent se poser des questions sur la qualité de la prise en charge obstétricale et solliciter l'avis d'un professionnel du droit sur l'opportunité de saisir la justice.

En effet, plus le pH, le déficit base ou les lactates sont pathologiques, plus l'anoxie a été prolongée et plus la prise en charge obstétricale devient critiquable.

L'avocat spécialiste dans les erreurs médicales subies lors de l'accouchement apportera des réponses à la famille de la victime.