Responsabilité du gynécologue-obstétricien et de la sage-femme : la jurisprudence sur les données acquises de la science médicale
Vade-mecum des victimes et leurs familles
Liquide amniotique méconial
Un liquide amniotique méconial survient quand le contenu intestinal du fœtus est expulsé dans le liquide qui entoure le bébé dans le ventre de sa mère. Le risque majeur en est l'inhalation méconiale lors des premiers mouvements respiratoires à la naissance (Cour administrative d'appel de Marseille, 3ème chambre, 7 juillet 2005).
Cette expulsion du méconium peut survenir pour diverses raisons comme des grossesses prolongées avec un enfant né après terme, une infection ou une souffrance fœtale, récente ou ancienne, avec une encéphalopathie anoxo-ischémique. Ces diverses raisons expliquent pourquoi un liquide amniotique méconial n'est pas prédictif de l'infirmité motrice cérébrale et l'encéphalopathie néonatale par anoxie et ischémie. Autrement dit, le liquide amniotique méconial n'est pas un signe spécifique d'anoxie du cerveau du fœtus.
Il faut distinguer le liquide teinté et liquide épais ce dernier traduisant une émission méconiale récente. Les données acquises de la médecine et les décisions récentes des juges précisent que le liquide amniotique méconial, pris de manière isolée, sans autre signe d'alarme, n'est pas une indication de césarienne (Cour d'Appel de Nîmes, 12 mai 2009). Autrement dit, la découverte d'un liquide amniotique méconial exige seulement une situation d'alerte.
Donc, ce signe, s'il est isolé, ne peut affirmer la présence d'une anoxie fœtale pouvant être à l'origine d'un handicap comme une infirmité motrice cérébrale (Cour d'appel de Reims, Chambre civile 1, 17 décembre 2007). En revanche, l'observation d'anomalies franches du rythme cardiaque fœtal en cas de liquide amniotique méconial augmente la probabilité d'apparition d'une souffrance fœtale et doit faire discuter l'attitude obstétricale selon l'importance des signes de souffrance fœtale, leur aggravation et l'avancée du travail.
Quant à l'inhalation méconiale, les interventions disponibles avant la naissance (amnio-infusion et aspiration oro et naso-trachéale) n'ont pas montré leur efficacité.Hématome rétroplacentaire
Ce type de collection du sang est la conséquence d'un décollement prématuré du placenta normalement inséré. La collection du sang se trouve entre le placenta et la paroi de l'utérus ce qui est une situation dangereuse nécessitant une prise en charge adaptée (Cour administrative d'appel de Nantes, 7 février 1991).
Dans le cas où sa taille serait petite, l'incidence sur le bien être du fœtus peut être minimale. En revanche, si sa taille est plus importante, la fonction du placenta peut être perturbée avec pour conséquence une urgence obstétricale en raison du risque de l'hypoxie fœtale outre des troubles de la coagulation chez la mère (Cour d'appel de Bordeaux, Chambre corr. 3, 10 avril 2008).
Les symptômes d'un hématome rétroplacentaire cliniquement significatif sont une douleur abdominale classiquement en coup de poignard et de localisation diffuse (Cour d'appel de Paris, Pôle 2 - Chambre 2, 19 décembre 2014).
Il y a également des saignements et une diminution des mouvements actifs du fœtus. Lors de son examen, le gynécologue-obstétricien constatera une hypertonie utérine (utérus de bois), une augmentation de la hauteur utérine, des anomalies du rythme cardiaque fœtal ou parfois la mort fœtal in utero. Au toucher, la partie inférieure de l'utérus est tendue outre la présence du saignement.
L'hématome rétroplacentaire peut être constaté en dehors du travail ou pendant le travail. Dans le premier cas, le gynécologue-obstétricien constatera souvent des saignements, des douleurs utérines, des anomalies du monitorage électronique fœtal, un travail prématuré voire même la mort fœtal in utero dont l'hématome rétroplacentaire (outre l'accident du cordon) sont des causes fréquentes. Dans le deuxième cas, les anomalies des contractions utérines sont fréquentes ainsi qu'un liquide amniotique sanglant et des ralentissements tardifs (décalés par rapport à la contraction utérine) sur le tracé du rythme cardiaque fœtal.
L'hématome rétroplacentaire tend à s'aggraver au cours du travail. Un bilan sanguin de la maman est nécessaire en raison de possibles troubles de la coagulation. En cas de mauvaise tolérance fœtale au travail, l'extraction du bébé par une césarienne en urgence devient nécessaire à moins que le travail ne soit bien avancé et rapide. La prise en charge nécessite sur place le gynécologue-obstétricien, l'anesthésiste-réanimateur et le pédiatre.
Placenta prævia
Il s'agit d'une anomalie d'insertion du placenta où celui-ci est inséré bas dans l'utérus au niveau de son segment inférieur. Il est relativement fréquent survenant dans 1 pour 200 grossesses.
Le diagnostic du placenta prævia se fait par échographie qui est pratiquée tantôt systématiquement tantôt en raison d'un saignement souvent de survenue brutale dans les trois derniers mois de la grossesse (Cour d'appel de Bordeaux, Chambre corr. 3, 10 avril 2008). Il peut aussi être à l'origine d'anomalies de la position du fœtus, de rupture prématurée des membranes ou de césarienne avant le travail en cas d'hémorragie.
La classification du placenta prævia est importante car la conduite à tenir en dépend (Cass. Crim. 2 avril 1992, Bulletin criminel 1992 n° 140 p. 366).
• Dans le cas où le placenta prævia serait recouvrant, il entraîne l'obstruction du col de l'utérus si bien que l'accouchement par les voies naturelles est impossible et la césarienne s'impose. Après 36 semaines de grossesse, la césarienne devient nécessaire car l'hémorragie imprévisible survient souvent dès les premières contractions de l'utérus.
• Dans l'hypothèse inverse, donc lorsque le placenta n'est pas recouvrant, comme par exemple le placenta prævia marginal (inséré sur la partie inférieure de l'utérus affleurant le col sans le recouvrir) ou simplement latéral, il est légitime de poursuivre l'accouchement par voie basse avec une direction du travail donc une rupture artificielle des membranes. Il convient de noter que compte tenu de l'insertion basse du placenta, le risque de procidence ou chute en avant du cordon ombilical augmente lors de la rupture des membranes.
Pré-éclampsie
Il s'agit d'une tension artérielle élevée survenue pendant la grossesse spécifiquement une tension systolique supérieure ou égale à 140 mmHg ou une tension diastolique supérieure ou égale à 90 mmHg au repos à au moins deux reprises (Cour d'appel de Paris, 27 janvier 2012). Elle est aussi associée à un taux de protéines dans les urines supérieur à 0,303 grammes pour 24 heures (Cour administrative d'appel de Douai, 2ème chambre, 28 mars 2017). Pour une pré-éclampsie sévère, on retiendra plutôt une tension systolique supérieure ou égale à 160 mmHg ou une tension diastolique supérieure ou égale à 110 mmHg. Elle survient au deuxième et troisième trimestres de la grossesse mais elle peut aussi survenir après la naissance.
• Pour la maman, les complications qui peuvent en résulter sont notamment des maux de tête, troubles visuels, convulsions de l'eclampsie, une destruction des cellules du sang et du foie (syndrome Hellp) outre des troubles de la coagulation (Cour administrative d'appel de Versailles, 4ème Chambre, 07 juin 2016).
• Pour le bébé à naître, la pré-eclampsie peut être à l'origine d'une prématurité, un petit poids ou une souffrance fœtale avec encéphalopathie anoxo-ischémique notamment en cas d'hématome perturbant la fonction du placenta (Cour d'Appel d'Aix-en-Provence, 13 novembre 2014 et Cour d'appel de Besançon, 1 octobre 2003).
La prise en charge de l'enfant à naître dépend de la séverité de la pré-eclampsie et de l'avancement de la grossesse. Dans les cas sévères, une césarienne pour extraction du fœtus est indiquée (Cour administrative d'appel de Paris, 8ème chambre, 10 novembre 2014).
Diabète pendant la grossesse
Il s'agit d'une élévation anormale du taux de glucose (sucre) dans le sang survenue pendant la grossesse à savoir (Cour d’appel de PARIS, Chambre 2-8, 29 mai 2013) :
• Taux de glucose dans le sang à jeun au 1e trimestre (Cour d'appel de Poitiers, 23 mars 2011 et Cour administrative d'appel de Nancy, 19 décembre 2016) : si elle est supérieure à 1,26 grammes par litre (7 millimoles par litre), il s'agit d'un diabète antérieur à la grossesse et si elle est supérieure à 0,92 grammes par litre (5,1 millimoles par litre), il s'agit d'un diabète survenu lors de la grossesse.
• Taux de glucose dans le sang à trois moments différents lors de la prise d'une boisson très sucrée (test HGPO qui est une variante de l'ancien test de O'Sullivan (Cour administrative d'appel de Douai, 2e chambre, 11 juin 2009). Celui-ci est réalisé entre 24 et 28 semaines d'aménorrhée (22 et 26 semaines de grossesse) dans le cas où le dépistage du 1e trimestre est négatif ou n'avait pas été réalisé. Les taux de sucre dans le sang sont réalisés à trois moments avec les seuils suivants : une glycémie juste avant la prise de la boisson sucrée de 0,92 grammes par litre (5,1 millimoles par litre), une glycémie une heure après la prise de la boisson sucrée de 1,80 grammes par litre (10 millimoles par litre) et une glycémie deux heures après la prise de la boisson sucrée de 1,53 grammes par litre (8,5 millimoles par litre).
En cas de présence de diabète gestationnel, il y aura une prise en charge diététique avec des objectifs de la glycémie à jeun de 0,95 grammes par litre (5,3 millimoles par litre) et une glycémie à deux heures de 1,20 grammes par litre (6,7 millimoles par litre). Dans le cas où ces objectifs ne pourraient être atteints après 10 jours de prise en charge notamment diététique, une thérapie par insuline est habituellement indiquée.
La surveillance et l'accouchement dépendent du degré de contrôle du diabète gestationnel :
• Si le diabète gestationnel est bien contrôlé et en l'absence d'autres pathologies lors de la grossesse, il y aura une surveillance habituelle et un accouchement normal à terme.
• En revanche, en cas de diabète gestationnel mal contrôlé, la surveillance du bébé doit être renforcée à compter de 32 semaines d'aménorrhée (30 semaines de grossesse) et un déclenchement avant terme est indiqué le plus souvent vers 39 semaines d'aménorrhée (37 semaines de grossesse). Si l'estimation du poids fœtal par échographie est supérieure à 4250 grammes ou 4500 grammes selon les antécédents obstétricaux de la maman, une césarienne programmée avant le travail est indiquée afin d'éviter des complications d'un gros enfant notamment une dystocie des épaules qui peut engendrer une paralysie obstétricale du plexus brachial ou une anoxie cérébrale du bébé (Cour d'appel de Paris, Chambre 2-2, du 18 janvier 2013 et Cour d'appel d'Aix-en-Provence, Chambre 10B, 19 décembre 2007).
Siège
La présentation du siège représente environ 4% des présentations et pose des questions juridiques sur le mode d'accouchement (Cour d'appel de Reims, 8 janvier 2003).
Il convient de noter que le siège est la position fréquente du fœtus avant le dernier trimestre de la grossesse. Lors du dernier trimestre, le fœtus se retourne et prend sa position habituelle avec la tête en bas. Ainsi le diagnostic de la présentation du siège se fait lors de la troisième échographie pratiquée vers 32 à 34 semaines d'aménorrhée (30 à 32 semaines de grossesse).
Après ce diagnostic, il est proposé une modification de la position du fœtus en le retournant par une manœuvre externe afin de placer la tête en bas. Cette manœuvre est effectuée sous surveillance étroite du rythme cardiaque fœtal afin de détecter tout accident du cordon ombilical (Tribunal administratif de Clermont-Ferrand, 16 décembre 2014).
En cas d'échec du repositionnement du fœtus, un accouchement par voie basse peut être proposé mais sous des conditions strictes notamment l'absence de tête déflechie, poids fœtal estimé inférieur à 3800 grammes chez une maman accouchant pour la première fois ainsi que des dimensions du bassin acceptables sur pelvimétrie outre un consentement libre et éclairé (Cour de Cassation, Chambre civile 1, 9 octobre 2001).
Sans la réunion de ces conditions, une extraction du bébé par césarienne programmée avant le travail est nécessaire.
Il est à noter que le risque de procidence du cordon est plus élevé en cas de présentation du siège (Tribunal de Grande Instance de Paris, 1e chambre - 3e section, 3 mai 2010).
Accouchement de jumeaux
La grossesse gémellaire est une grossesse à risque qui nécessite un suivi spécialisé étant observé que malheureusement il n'y a pas de traitement efficace contre la prématurité (Cour administrative d'appel de Paris, 3ème chambre, 27 février 2017).
L'échographie à 12 semaines d'aménorrhée (10 semaines de grossesse) détermine la chorionicité et si les jumeaux sont dans une seule poche amniotique ou deux puisque ces éléments déterminent la survenue de certaines pathologies et ils ont une incidence importante sur le mode d'accouchement (Cour d'appel d'Aix-en-Provence, Chambre 10, 15 octobre 2008).
Par exemple :
• la grossesse monochoriale monoamniotique nécessite une extraction des jumeaux par une césarienne prématurée programmée entre 32 et 36 semaines d'aménorrhée en raison du risque d'enchevêtrement des cordons et d'accrochage des fœtus ;
• la grossesse monochoriale biamniotique peut permettre la communication du sang entre les deux jumeaux similaire à une transfusion (Cour administrative d'appel de Bordeaux, 2ème chambre, 13 décembre 2016).
En cas d'accouchement par voie basse, une pelvimétrie est nécessaire ainsi qu'un consentement libre et éclairé.
Si le premier jumeau est en présentation avec la tête en bas ou du siège, la voie basse est possible (Cour administrative d'appel de Lyon, 1e chambre, du 9 mai 2000). En revanche, en cas de présentation transverse du premier jumeau, une césarienne programmée est nécessaire.
Entre l'accouchement du premier jumeau et celui du deuxième jumeau, il y a une période de rémission pendant laquelle les contractions utérines s'estompent d'où l'arrêt de l'administration de l'oxcytocine.
La naissance du deuxième jumeau doit avoir lieu le plus tôt possible après la naissance du premier jumeau ce qui peut nécessiter une grande extraction de siège dans les cas de présentation de siège ou de présentation céphalique haute et mobile après l'avoir retourné par une version interne (Cour administrative d'appel de Bordeaux, 2ème chambre, 20 novembre 2012 et Cour administrative d'appel de Lyon, 1e chambre, du 9 mai 2000).
Dans les suites de couches, l'attention au risque hémorragique est nécessaire en raison de la distension de l'utérus lors de la grossesse gémellaire.
Tentative de voie basse après césarienne (TVBAC)
L'utérus porte une cicatrice à la suite d'une césarienne pratiquée lors d'une précédente naissance. Lors d'une prochaine grossesse, en raison de cette cicatrice de l'utérus, il existe un risque de rupture utérine et des anomalies d'insertion du placenta notamment le placenta prævia et le placenta accreta (Cour d'appel de Paris, Chambre 1B, 23 janvier 1986).
Toutefois, une tentative d'accouchement par voie basse après césarienne est impossible en cas de grossesse gémellaire, plus de deux césariennes antéreures, une césarienne corporéale, une rupture utérine lors d'une grossesse antérieure, un indice de masse corporelle supérieur à 50 kg/m2 ou certaines interventions gynécologiques telles qu'une myomectomie par voie cœlioscopique (Cour d'appel de Versailles, 8e chambre, 27 septembre 2011).
L'utilisation de l'oxcytocine doit être prudente afin de ne pas augmenter le risque de rupture utérine (Cour Administrative d'Appel de Lyon, 6ème chambre, 19 avril 2012).
D'autres moyens de prévention de la rupture utérine sont la limitation des efforts expulsifs à 30 minutes et l'aide à l'expulsion par l'extraction instrumentale.
Certains signes d'appel peuvent traduire une rupture utérine notamment des anomalies du rythme cardiaque fœtal, une douleur brutale, l'hypertonie utérine et des saignements (Cour Administrative d'Appel de Nancy, 3ème chambre, 20 octobre 2008).
La rupture utérine nécessite une extraction de l'enfant en extrême urgence en raison du risque d'anoxie cérébrale (avec ultérieurement une infirmité motrice cérébrale - IMC) surtout lorsqu'il y a une rupture franche avec extrusion de l'enfant en dehors de l'utérus (Cour d'appel de Paris, Chambre 2-2, 3 juillet 2015 et Tribunal administratif de Marseille, 15 juillet 2010).
Dystocie des épaules
Lors de l'accouchement, la sortie de la tête se passe en même temps que l'entrée des épaules dans le bassin de la maman (Cour Administrative d'Appel de Marseille, 2ème chambre, 11 février 2013).
Toutefois, lorsque cette dernière rencontre des difficultés, on parle de dystocie des épaules. Dans ce cas, la tête du bébé est extériorisée mais reste « collée » ne permettant pas de terminer l'accouchement (Cour d'appel de Limoges, chambre civile, 30 octobre 2013).
Dans ces conditions, il faut dégager les épaules rapidement car il y a un risque d'asphyxie du bébé. Lors du dégagement des épaules, il y a aussi un risque d'étirement des nerfs au niveau de l'aisselle (le plexus brachial) ce qui est à l'origine d'une paralysie obstétricale du plexus brachial (POPB) laissant l'enfant avec un handicap du bras. La POPB est une complication d'environ 10% des dystocies des épaules.
Afin de dégager les épaules bloquées au-dessus du bassin de la maman, le gynécologue-obstétricien utilise en première intention la manœuvre de Mac Robert qui consiste à demander à la maman d'amener les genoux sur la poitrine et ensuite exercer une pression sur le moignon de l'épaule du bébé. Cette manœuvre permet souvent aux épaules du bébé de s'engager dans le bassin de la maman si bien que l'accouchement peut se terminer normalement (Cour de cassation, civile, Chambre civile 1, 26 septembre 2012).
En cas d'échec de celle-ci, la manœuvre de Jacquemier est utilisée. Dans ce cas, le gynécologue-obstétricien abaisse le bras du bébé qui est en arrière en saisissant la main correspondante (Cour d'appel d'Aix-en-Provence, 10e chambre B, 19 décembre 2007).
En cas de dystocie des épaules, il n'est pas conforme aux données acquises de la science médicale d'exercer une forte traction sur la tête ni d'appuyer sur le ventre de la maman car ces gestes peuvent aggraver une paralyse du plexus brachial.
Le risque de dystocie des épaules est plus élevé dans le cadre de naissance de gros enfants, par exemple ceux nés de mamans ayant un diabète de la grossesse mal équilibré. En effet, la dystocie est due à la largeur des épaules de l'enfant à naître.
A cet égard, l'échographie et l'examen clinique sont des outils imparfaits pour l'appréciation du poids du bébé. Cependant, un gros enfant est à suspecter en cas de diabète de la maman (surtout quand celui-ci est mal contrôlé), obésité de la maman, prise de poids excessif lors de la grossesse ou un terme dépassé.
Quand au lien de causalité entre la faute du gynécologue-obstétricien et la paralysie du plexus brachial, la Cour de cassation a décidé que celui-ci est établi en l'absence de recours à une césarienne : « mais attendu que la cour d'appel a retenu, à juste titre, dès lors qu'il était avéré que M. Y... aurait dû procéder à une césarienne, celle-ci étant de nature à éviter de manière évidente, en l'absence de manoeuvres d'extraction, un risque de lésion du plexus brachial, que l'existence d'un lien de causalité entre la faute commise par celui-ci et le préjudice tenant à l'arrachement du plexus brachial était établie » (Cour de cassation, civile, Chambre civile 1, 13 mai 2014).
Anémie fœtale
A la naissance, le taux d'hémoglobine du nouveau-né est de 18 grammes par décilitre et on parle d'anémie en dessous de 5 grammes par décilitre. L'anémie constatée chez le nouveau-né peut survenir brutalement pendant l'accouchement ou se constituer lentement pendant la grossesse .
L'hémorragie lors de l'accouchement est illustrée de mabière spectaculaire par l'hémorragie de Benckiser qui peut se produire lors de la rupture des membranes lorsqu'un des vaisseaux du placenta se trouve dans ces membranes (Cour d'appel de Montpellier, Chambre de l'instruction, 21 janvier 2016 ; Cour administrative d'appel de Bordeaux, 2ème chambre, 18 novembre 2014).
Les hémorragies qui se constituent progressivement pendant la grossesse sont dues notamment à des incompatibilités rhésus ou Kell devenues rares en raison du traitement chez les mères rhésus négatif ou Kell négatif (Cour administrative d'appel de PARIS, 8ème chambre, 22 septembre 2014), certaines infections virales ainsi que des hémorragies fœto-maternelles dues à des malformations vasculaires et malpositions du placenta. Ces anémies survenues pendant la grossesse sont aussi à l'origine des œdèmes du fœtus comme l'anasarque (Cour administrative d'appel de Paris, 3e chambre, 11 mai 1995).
En cas d'hémorragie materno-fœtale, on peut identifier et quantifier le sang du fœtus dans le sang de la maman avec le test de Kleihauer étant rappelé que dans le cadre de ce test 1 globule rouge du fœtus pour 10.000 globules rouges de la maman correspond à un volume de sang du fœtus de 0,5 millilitre (donc par exemple 100 globules rouges du fœtus correspond à un volume de sang transfusé de 50 millilitres).
En cas d'anémie sévère, le tracé du rythme cardiaque fœtal peut montrer un aspect sinusoïdal (de forme similaire à des ondes créées par une pierre lancée dans l'eau) ce qui est une indication d'extraction de l'enfant à naître le plus souvent par césarienne (Cour Administrative d'Appel de Nantes, 3ème Chambre, 15 avril 2010).
Rythme cardiaque fœtal et asphyxie
Le rythme cardiaque du bébé dans le ventre de sa maman permet au médecin obstétricien et à la sage-femme dépister une anoxie (manque d'oxygène) et/ou ischémie (bas débit du sang) afin d'éviter une asphyxie fœtale avec acidose métabolique et ses conséquences telles qu'une encéphalopathie anoxo-ischémique (avec ultérieurement une infirmité motrice cérébrale) ou un décès dans l'utérus ou pendant la période néonatale (Cour administrative d'appel de Nancy, 3ème chambre, 29 décembre 2015).
Un rythme cardiaque fœtal normal du fœtus à terme ou près du terme comporte une fréquence (nombre de battements) entre 110 et 160 battements de cœur par minute, une variabilité (modification du nombre de battements d'un moment donné à l'autre ce qui donne au tracé son caractère oscillant) entre 5 et 25 battements par minute, au moins deux accélérations pendant chaque période de 30 minutes ce qui témoigne d'une bonne réactivité du bébé et enfin l'absence de tout ralentissement ou décélération du rythme cardiaque fœtal (Cour administrative d'appel de Lyon, 6ème chambre, 18 mai 2010).
Le Collège national des gynécologues-obstétriciens français a établi une classification du rythme cardiaque fœtal selon le risque d'acidose métabolique car l'acidose métabolique traduit une asphyxie profonde et prolongée ce qui entraîne un métabolisme du bébé en mode anaérobie d'où une production d'energie peu rentable ce qui entraîne une défaillance des pompes des cellules du cerveau et par la suite la mort de celles-ci. Notamment, selon cette classification, les ralentissements répétés avec une diminution de la variabilité comportent un risque important d'acidose et les ralentissements avec une absence de variabilité ou la bradycardie ont un risque majeur d'acidose (Cour Administrative d'Appel de Marseille, 2ème chambre, 02 avril 2013).
Cependant depuis 2018 des études prospectives (donc de meilleure qualité par rapport à celles du passé) ont montré que le critère de la variabilité (les oscillations) n'est pas performant et n'est pas fiable. En effet, les meilleures données de la science disponibles aujourd'hui montrent que la conservation des oscillations ne modifie pas la valeur prédictive des ralentissements pour l'acidose fœtale (l'acidose traduit un risque d'encéphalopathie néonatale par hypoxie et ischémie donc ultérieurement un risque d'infirmité motrice cérébrale). En conséquence, les oscillations ne permettent pas d'écarter le risque néonatal en présence des ralentissements répétés. En outre, selon ces études prospectives, l'aire totale des ralentissements prédit la souffrance fœtale mieux que les classifications actuelles du rythme cardiaque fœtale dont celle du Collège national des gynécologues-obstétriciens français. Si les résultats de ces études se confirment, on pourrait assister à une modification sensible des pratiques lors des expertises en responsabilité obstétricale.
Un prélèvement du sang artériel au cordon ombilical à la naissance permet une analyse avec un automate de gazométrie pour confirmer l'existence d'une acidose métabolique (dangereux) et éliminer celle d'une simple acidose respiratoire (qui n'est pas dangereux) étant précisé que pour aller plus loin sur ce sujet la victime peut consulter cette page et aussi utiliser notre simulateur d'automate de gazométrie.
Il existe un consensus sur les critères permettant de dire si une encéphalopathie anoxo-ischémique ou une infirmité motrice cérébrale (appelée aussi aujourd'hui paralysie cérébrale) est imputable à une asphyxie survenue pendant ou dans la période autour de l'accouchement et la naissance (Cour administrative d'appel de Douai, 2e chambre, 02 novembre 2010) :
• Les critères obligatoires sont une acidose métabolique importante (donc le pH doit être corrigé pour la composante de l'acidose respiratoire, sans gravité, afin de pouvoir apprécier l'acidose métabolique, qui traduit l'anoxie profonde, au moyen du déficit de base voire ou sinon du pH eucapnique), une encéphalopathie modérée ou sévère chez l'enfant né à terme ou près du terme (étant précisé qu'habituellement les convulsions d'une anoxie lors de l'accouchement commence entre 6 et 24 heures de vie donc après la défaillance energétique cellulaire), une infirmité motrice cérébrale de type tétraplégie spastique ou dyskinétique et enfin l'exclusion d'autres causes telles que par exemple infectieuse, génétique, traumatique ou thrombotique.
• Les critères non spécifiques suggérant cette origine per-partum sont un événement obstétrical qui signe une anoxie fœtale (par exemple procidence du cordon, circulaire serrée du cordon, hématome rétroplacentaire, forceps difficile...), une dégradation soudaine du rythme cardiaque fœtal qui était normal jusqu'alors, un score d'apgar bas au-delà de 5 minutes de vie (étant rappelé l'importance d'ajuster le score d'Apgar en cas de ventilation assistée sinon il sera artificiellement élévé), une atteinte d'autres organes comme le foie, les reins ou les poumons ainsi que des anomalies diffuses (notamment dans les régions cortico-souscorticale et/ou des noyaux gris centraux) sur l'imagerie précoce du cerveau du bébé.
Il peut arriver que le tracé du monitorage du cœur du bébé n'est pas enregistré pour différentes raisons ou qu'il est perdu par la clinique ou non communiquée par celle-ci de manière injustifiée : or, dans ce cas, il incombe à la clinique (et non la victime) d'apporter la preuve que n'était survenu aucun événement nécessitant l'intervention du médecin obstétricien (Cour de cassation, Chambre civile 1, 13 décembre 2012).
Streptocoque B
20% des femmes en cours de grossesse sont colonisées par le streptocoque B et 35% de ces grossesses termineront par des nouveau-nés colonisés par cette bactérie. Au total, le streptocoque B représente 35% des infections bactériennes du nouveau-né.
Le dépistage systématique se passe entre 34 et 38 semaines d'aménorrhée soit entre 32 et 36 semaines de grossesse (Cour de cassation, civile, Chambre civile 1, 24 mai 2017).
Le traitement antibiotique est débuté notamment en cas de rupture prématurée des membranes et, pendant le travail, dans certaines circonstances telles que portage de streptocoque B pendant la grossesse, présence de streptocoque B dans les urines, antécédent d'infection néonatale à streptocoque B ainsi que, en cas d'absence de prélèvement de dépistage, fièvre de la maman et tachycardie du fœtus (Cour de cassation, civile, Chambre civile 1, 25 janvier 2017).
Le streptocoque B est à l'origine d'infections bacteriennes graves du nouveau-né comme les septicémies et les méningites (Cour de cassation, civile, Chambre civile 1, 25 janvier 2017). Ces infections nécessitent une prise en charge conformes aux données acquises de la science afin d'éviter des séquelles telles que l'infirmité motrice cérébrale (Cour d'appel de Versailles, 3e chambre, 14 janvier 2016).
Procidence du cordon
Le cordon ombilical peut être comprimé dangeureusement lorsqu'il chute en avant de la tête (ou les fesses en cas de siège) du bébé (Cour d'appel d'Amiens, 1e chambre, 15 octobre 2002).
La rupture de la poche des eaux doit donc se faire sur une tête du bébé bien appliquée.
En cas d'accouchement par le siège, le risque de procidence du cordon est plus élevé (Tribunal de Grande Instance de Paris, 1e chambre - 3e section, 3 mai 2010).
La procidence du cordon est reconnue par la constatation lors de l'examen clinique d'un segment du cordon ayant des pulsations. Le plus souvent en cas de présentation habituelle de la tête en avant, il y aura un effondrement brutal sans amélioration du rythme cardiaque fœtal pendant au moins 10 minutes appelé une bradycardie (Cour Administrative d'Appel de Nantes, 3ème Chambre, 23 juin 2011).
L'extraction se fera le plus souvent par une césarienne en urgence afin de donner au bébé toutes les chances d'échapper aux séquelles comme l'infirmité motrice cérébrale à moins que l'acccouchement par les voies naturelles puisse s'envisager en raison d'une dilatation complète et une présentation profondément engagée chez la maman ayant déjà accouchée (Cour de cassation, civile, Chambre civile 1, 22 juin 2017).
Dans l'attente de la césarienne, la présentation doit être refoulée par la main de la sage-femme et ce jusqu'à l'extraction fœtale (Cour administrative d'appel de Bordeaux, 2ème chambre, 07 juillet 2015).
Circulaire du cordon
Lorsqu'il est enroulé autour du cou, on parle de circulaire du cordon ombilicial.
Contrairement à la circulaire lâche qui ne traduit pas un étirement du cordon (Cour d'appel de Bordeaux, 5e chambre, 24 avril 2006), la circulaire serrée peut être à l'origine d'anomales graves du monitorage du cœur du bébé, une encéphalopathie hypoxie-ischémique du nouveau-né et un handicap de l'enfant par infirmité motrice cérébrale (Cour de Cassation, Chambre civile 1, 13 décembre 2005).
L'anoxie cérébrale suite à un circulaire du cordon s'aggrave avec la descente et l'expulsion de l'enfant à naître (Cour d'appel de Besançon chambre correctionnelle, 8 septembre 2005).
En effet, lors de la descente du bébé dans le bassin de sa maman, la circulaire du cordon ombilical peut être comprimée à l'origine d'une perturbation des échanges d'oxygène étant rappelé qu'il ne s'agit pas d'un « étranglement » du bébé car ses poumons ne lui servent pas avant la naissance.
Césarienne
Il peut être nécessaire de faire naître l'enfant par la voie abdominale de la maman par exemple en raison d'une dystocie ou d'une suspicion de souffrance fœtale (Cour d'appel de Montpellier, Chambre de l'instruction, 21 janvier 2016)
Le taux de césarienne en France a augmenté ces trente dernières annéees et se trouve actuellement aux aléntours de 20%.
La césarienne peut être nécessaire avant le travail ou pendant le travail (Cour administrative d'appel de Douai, 2ème chambre, 01 juin 2017) :
• Avant le travail, la césarienne peut être nécessaire par exemple en raison d'un placenta qui recouvre le col, un fibrome obstructif, une disproportion fœto-maternelle ou une macrosomie fœtale, une présentation transversale, un antécédent de plus d'une césarienne ou un refus de tentative de voie basse après une seule césarienne sans oublier les césariennes de convenance personnelle de la maman.
• Pendant le travail, la césarienne est indiquée pour des cas de dystocie (problèmes de dilatation du col et/ou de descente du bébé) ou suspicion de souffrance fœtale.
Le plus souvent, la césarienne est pratiquée par une incision horizontale basse. L'anesthésie peut être effectuée par la mise en place d'une péridurale ou une réinjection du produit anesthésiant de la péridurale déjà installée sinon une rachianesthésie voire parfois l'anesthésie générale pour une extrême urgence (Tribunal de Grande Instance de Paris, 1e chambre - 3e section, 27 septembre 2010).
La césarienne en urgence à pour objectif d'extraire l'enfant dès que possible et en tout cas chaque établissement devrait être en mesure de réaliser une césarienne dans un délai de trente minutes (Tribunal de Grande Instance de Paris, 19e chambre du contentieux médical, 27 février 2017).
Déclenchement du travail
Le plus souvent le travail se déclenche de manière spontanée avec survenance spontanée des contractions et rupture de la poche des eaux.
Le travail peut aussi être déclenché artificiellement et ce pour deux catégories de raisons :
• Déclenchement de principe : il s'agit d'un déclenchement de convenance qui est programmé sans indication médicale proprement dite (Tribunal de Grande Instance de Paris, 1e chambre - 3e section, 5 mars 2002).
• Déclenchement pour raison médicale : ces raisons sont multiples par exemple un dépassement du terme, une rupture prématurée des membranes à terme ou près du terme, une hypertension artérielle de la grossesse, un diabète de la maman sous certaines conditions ou une pathologie du fœtus nécessitant la terminaison de la grossesse (Tribunal de Grande Instance de Paris, 1e chambre - 3e section, 18 mars 2003).
Le déclenchement nécessite des conditions favorables du col appréciées par un score de Bishop ce qui peut nécessiter une maturation du col avec des moyens pharmacologiques à savoir des prostaglandines comme le gel de Prostine ou le dispositif de Propess (Cour Administrative d'Appel de Versailles, 4ème Chambre, 28 mai 2013).
Le déclenchement utilise la mise en place d'une perfusion de l'ocytocine (Syntocinon) pour la stimulation des contractions de l'utérus et par la suite la rupture artificielle de la poche des eaux.
Le déclenchement nécessite le consentement de la maman et une surveillance attentive du gynécologue-obstétricien (Cour de Cassation, Chambre criminelle, 20 mars 1996).
Dystocie
On entend par dystocie des accouchements difficiles quelque soit la raison. Selon la Cour de cassation, elle signe la nécessite de la sage-femme de faire appel sans délai au médecin gynécologue-obstétricien (Article L4151-3 du code de la santé publique et Cour de Cassation, Chambre civile 1, 13 décembre 2005).
La dystocie dynamique concerne des accouchements difficiles en raison des anomalies de la contraction de l'utérus. Ces anomalies ont une incidence sur la dilatation du col de l'utérus.
La dystocie dynamique peut survenir avant le travail par une dystocie de démarrage ou sinon un faux travail ou pendant le travail avec une activité utérine insuffisante dite une hypocinésie ou excessive dite hypercinésie (Cour de cassation, criminelle, Chambre criminelle, 24 juin 2014).
La dystocie mécanique concerne des accouchement difficiles en raison des anomalies du contenant (anomalies du bassin de la maman comme un bassin insuffisamment ample ne permettant pas le passage du bébé notamment l'engagement de sa tête dans le bassin de sa maman) ou du contenu (anomalies du mobile fœtal notamment une taille fœtale trop importante ou une malposition ne permettant pas le passage du bébé) voire des deux donc une dysproportion fœto-pelvienne (Tribunal de Grande Instance de Paris, 1e chambre - 3e section, 27 septembre 2010).
La bosse sérosanguine importante (collection de sang sous le cuire chevelu du bébé) signe souvent une dystocie mécanique ou une extraction difficile par ventouse (Cour de cassation, criminelle, Chambre criminelle, 16 mai 2012).
Les dystocies dynamique et mécanique sont souvent intriqués par exemple une dysproportion fœto-pelvienne peut engendrer des contractions excessives et un arrêt de la dilatation (Tribunal de Grande Instance de Paris, 1e chambre - 3e section, 04 mai 2009).
On peut essayer de venir à bout d'une anomalie de la dilatation en adaptant la perfusion d'ocytocine (Syntocinon), en changeant la position de la maman, l'utilisation la ventouse pour la fléxion d'une tête défléchie voire par une rotation manuelle d'une tête fœtale si elle est en variété postérieure afin de la mettre en variété antérieure donc plus favorable pour l'accouchement.
Côté pratique, on peut accepter 2 à 3 heures de stagnation de la dilatation du col ou d'arrêt de la descente de la tête du bébé sous réserve d'un rythme cardiaque fœtal normal et de l'absence de critères de mauvais pronostic tels qu'une macrosomie évidente, bassin pathologique de la maman, signes clinique de dystocie mécanique comme une bosse sérosanguine importante, chevauchement des os du crâne du bébé ou une présentation haute qui reste bloquée. Dans le cas contraire, une césarienne est souvent nécessaire (Cour Administrative d'Appel de Nantes, 3ème Chambre, 23 juin 2011).
Echec d'extraction instrumentale
Parfois, un essai de forceps est tenté alors que le résultat est aléatoire.
L'échec de forceps dans de telles conditions peut engendrer une bradycardie fœtale nécessitant le recours immédiat à une césarienne (Tribunal de Grande Instance de Paris, 1e chambre - 3e section, 04 mai 2009)
Pour cette raison, il est prudent à ce qu'un tel essai de forceps soit pratiqué dans une salle d'opération afin de permettre d'extraire l'enfant rapidement par césarienne en cas de besoin (Tribunal de Grande Instance de Nanterre, 2e chambre, 14 février 2013)
Sage-femme
La sage-femme exerce une profession médicale strictement encadrée.
Entre dans ses compétences celles du diagnostic et la surveillance de la grossesse normale, de la prescription des médicaments selon une liste règlementaire limitative, de la surveillance et la pratique des accouchements normaux ainsi que l'examen postnatal pour des grossesses et accouchements normaux (Cour de Cassation, Chambre civile 1, 13 décembre 2005).
La sage-femme intervient ainsi dans le cadre de grossesses et d'accouchements physiologiques donc sans anormalité particulière.
En revanche, en cas de pathologie maternelle, fœtale ou néonatale pendant la grossesse, l'accouchement ou les suites de couches, et en cas d'accouchement dystocique, la sage-femme doit faire appel sans délai à un médecin (Article L4151-3 du code de la santé publique).
Anesthésiste
Il intervient d'abord lors de la consultation pré-anesthésique rendue obligatoire par décret du 5 décembre 1994.
Il intervient ensuite dans le cas fréquent où une anesthésie péridurale serait mise en place. Après cette mise en place de l'anesthésie péridurale, il faut rester vigilent et traiter toute hypotension de la maman pouvant être à l'origine des anomalies du rythme cardiaque fœtal.
En cas de césarienne, si une péridurale est déjà en place, une réinjection d'une dose plus importante de produit anesthésique permet de réaliser l'intervention. Parfois pour aller plus vite une rachianesthésie ou une anesthésie générale est utilisée.
Tout cela implique que l'anesthésiste doit être disponible immédiatement lors d'une césarienne et tout retard imputable à celui-ci engage sa responsabilité (Tribunal de Grande Instance de Paris, 1e chambre - 3e section, 27 septembre 2010).
Pédiatre
Il intervient pour la prise en charge du nouveau-né avec le premier examen et, s'il en est besoin, les premiers gestes thérapeutiques en cas de pathologie telle que, par exemple, une hypoglycémie, une anémie, une hyperbilirubinémie, une inhalation méconiale ou une souffrance fœtale per partum avec encéphalopathie anoxo-ischémique (Cour Administrative d'Appel de Douai, 2ème chambre, 07 février 2017).
Dans ce cas, pour permettre une fonction cardiorespiratoire adéquate du bébé, le pédiatre peut être amené à intuber, ventiler et administrer de l'adrénaline à celui-ci outre une éventuelle mise en route d'une hypothermie thérapeutique sur place ou dans un autre autre établissement équipé.
Tout manquement ou retard dans ces gestes engage la responsabilité du pédiatre (Tribunal de Grande Instance du Mans, 1e chambre, 8 décembre 2004).
Hypothermie thérapeutique
Depuis 2010, l'efficacité de l'hypothermie néonatale a été démontrée par des études randomisées. En effet, le refroidissement modéré du bébé atteint d'anoxo-ischémie prévient la mort cellulaire secondaire dans le cerveau à la condition qu'il soit mis en route dans un délai de 6 heures.
Pour cette raison, le recours à l'hypothermie thérapeutique du bébé en cas de présence des critères montrant la vraisemblance d'une encéphalopathie anoxo-ischémique relève dèsormais des données acquises de la science médicale et des décisions récentes font état du recours à l'hypothermie après une souffrance fœtale (Cour Administrative d'Appel de Paris, 3ème chambre, 27 février 2017).
Les avocats doivent rester vigilents à ce que l'hypothermie soit pratiquée lorsqu'elle est indiquée après un manque d'oxygène à la naissance car dans le cas contraire la responsabilité (civile, pénale ou administrative le cas échéant) des intervenants pourrait être engagée.
Information de la maman
Suivant les dispositions de l'article L1111-2 du code de la santé publique :
« Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. (...). Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. (...). Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser. Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel. »
« En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen. »
L'information de la maman lors de l'accouchement est mal définie par le droit et les juges soulèvent l'urgence pour écarter la responsabilité sur ce fondement alors que souvent l'information peut être délivrée hors toute urgence avant l'accouchement : il convient donc aux avocats d'enfants victimes d'une erreur médicale lors de l'accouchement de rester vigilent quant au respect de l'information de la maman par exemple sur les risques d'accouchement par voie basse après une césarienne pratiquée lors d'une précédente grossesse.
