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Dimitri PHILOPOULOS

Avocat et Docteur en médecine

Défense de victimes d'erreurs médicales et d'accidents de la route
22 av. de l'Observatoire - 75014 PARIS
Tél. 01 46 72 37 80

Avocat spécialiste en erreurs médicales lors de l'accouchement, la naissance et la grossesse
Comment se déroule la procédure
Exemples d'affaires traitées par notre cabinet

Quelques remarques préliminaires

L'erreur médicale lors de la naissance d'un enfant est spécifique par rapport à l'erreur médicale de l'adulte. En effet, l'enfant à naître n'est pas un adulte en miniature. Lors du travail et de l'accouchement, l'enfant à naître peut être victime d'une erreur médicale qui peut être à l'origine de graves séquelles telles que l'infirmité motrice d'origine cérébrale (IMOC). En effet, les contractions utérines trop fortes peuvent être responsables d'un manque d'oxygène nocif pour le cerveau de l'enfant d'où l'IMOC ou encéphalopathie hypoxo-ischémique. De même, la procidence du cordon ombilical, la rupture de l'utérus, un hématome rétroplacentaire ou une hypotension prolongée de la maman peuvent être à l'origine d'un manque d'oxygène à la naissance donc d'une souffrance foetale. Un forceps ou une ventouse peuvent provoquer un traumatisme intracrânien. Tous ces événements peuvent créer des lésions cérébrales d'où l'infirmité motrice cérébrale (IMC) et l'encéphalopathie par hypoxie et ischémie.

Depuis peu de temps, un bouleversement majeur est apparu dans les fondements médicolégaux en matière d'erreurs médicales commises lors de l'accouchement. La conception même des origines de l'infirmité motrice d'origine cérébrale (IMOC) a été profondément modifiée. Celle du mécanisme de la paralysie du bras par atteinte obstétricale du plexus brachial s'est peu à peu modifiée également. L'avocat des victimes sera confronté à cette nouvelle donne dont il faut connaître sa signification et ses limites. Il faudra aider les parents d'un enfant victime d'une erreur à sa naissance comprendre certains principes obstétricaux et pédiatriques, récents et essentiels, quant à la possibilité d'une erreur médicale commise lors de la naissance de leur enfant. Il faudra également expliquer aux parents d'un enfant handicapé la justice et l'obstétrique dans des termes simples, concis et synthétiques sans jargon artificiel.

Il est un constat malheureux que, trop souvent, les parents d'un enfant victime d'une erreur à sa naissance consulte un avocat spécialisé dans de mauvaises conditions : tantôt après une expertise médicale défavorable, tantôt après les délais pour saisir la justice.

La naissance d'un enfant est habituellement un événement rempli de joie pour les parents. Toutefois, elle est parfois un événement dramatique où des difficultés lors du travail et de l'accouchement peuvent être à l'origine de séquelles pouvant bouleverser la vie de leur enfant. Un manque d'oxygène (souffrance foetale) ou une naissance traumatique peuvent laisser des séquelles définitives telles que l'infirmité motrice d'origine cérébrale (IMOC), une paralysie du bras suite à un atteinte du plexus brachial (PB) voire coûter la vie à un enfant.

Si vous pensez que votre enfant a été victime d'une erreur à l'accouchement, il faut consulter un avocat bien rodé dans ce genre de procès dans un délai assez court (nous recommandons un délai inférieur à 2 ans à compter de la naissance(. Il ne s'agit pas du problème des délais pour agir devant la justice, dits délais de prescription, car ces délais courent le plus souvent à compter de la majorité des 18 ans de l'enfant et de la consolidation des séquelles. Plutôt, il s'agit de problèmes d'ordre pratique. En effet, des cliniques peuvent déposer le bilan ou confier leurs archives à des sociétés d'archivage rendant la récupération du dossier obstétrical difficile ; les intervenants (médecin, sage-femme ou anesthésiste) peuvent décéder ou changer d'établissement de santé voire de pays et être difficile à trouver. En outre, les souvenirs de l'accouchement s'effacent avec le temps rendant des expertises médicales plus difficiles. De ce fait, il n'est pas dans l'intérêt de la victime de tarder à consulter un avocat spécialisé dans la défense des enfants victimes d'une erreur à la naissance.

Les parents d'un enfant victime d'une erreur à l'accouchement veulent souvent savoir quelles démarches juridiques à entreprendre. La seule démarche essentielle est la suivante : il faut demander par lettre recommandée avec accusé de réception adressée au Directeur de l'établissement de santé en question une copie intégrale du dossier obstétrical. Cette demande doit être accompagnée d'une copie de la carte d'identité nationale des parents et celle d'un extrait du livret de famille. Les frais de reproduction restent à la charge de la victime selon la loi. La demande du dossier obstétrical doit viser l'entier dossier obstétrical y compris les éléments du suivi prénatal, de l'examen à l'entrée en salle de naissance, du travail (partogramme autrement appelé diagramme d'accouchement), du tracé du monitorage électronique foetal (tracé de l'enregistrement du coeur du bébé), de tout compte rendu d'extraction instrumentale (forceps ou ventouse) ou de césarienne ainsi que le compte rendu des éléments de prise en charge postnatale tels que scores d'Apgar, réanimation et examens biologiques notamment un examen dit du pH de préférence au cordon ou peu après la naissance. Souvent les parents demandent comment rédiger cette demande de communication du dossier obstétrical. Il n'y a pas de forme particulière de rédaction mais il faudra spécifier clairement les documents visés ci-dessus. Cette demande de communication du dossier médical est important pour permettre à l'avocat de répondre sur-le-champ à toutes vos questions. Dans l'hypothèse où il existerait une résistance injustifiée à cette communication, il faut demander à un avocat de s'en charger.

Outre le dossier obstétrical, il faudra également demander par LRAR les dossiers néonatal et pédiatrique. Il faudra donc demander les comptes rendus d'hospitalisation de tous les établissements où l'enfant a séjourné depuis la naissance. Il faudra solliciter également tous les comptes rendus et les images des examens radiologiques, notamment ceux de l'imagerie par résonance magnétique (IRM cérébrale) et les électroencéphalogrammes des premiers jours de vie (EEG).

La lettre de demande peut avoir la forme suivante :

Lettre de demande des dossiers obstétrical et pédiatrique

Exemple

Madame (ou Monsieur).............
Demeurant.............

Monsieur le Directeur
Clinique ou Hôpital de.............
Demeurant.............

A.............le.............

Objet : Demande des dossiers obstétrical et pédiatrique
Vos références : Hospitalisation du.............au.............
Lettre recommandée avec accusé de réception

Monsieur le Directeur,

J'ai séjourné dans votre établissement de santé entre les dates du.............au.............pour l'accouchement de mon enfant.

Selon les dispositions de l'article L 1111-7 du code de la santé publique, j'ai l'honneur par la présente de vous demander une copie intégrale de l'ensemble du dossier de mon accouchement y compris le partogramme (diagramme d'accouchement), le monitorage électronique du foetus ainsi que les comptes rendus de toute intervention et de la prise en charge postnatale. En effet, selon ce texte, la copie intégrale comprend l'ensemble des informations détenues à quelque titre que ce soit notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en oeuvre, feuilles de surveillance et correspondances entre professionnels de santé.

Quant aux modalités de communication précisées dans l'article R 1111-2 du même code, je vous prie de bien vouloir noter mon choix de l'envoi de copies des documents directement à mon adresse qui figure en tête de la présente. Je suis consciente de ce que les frais de délivrance de ces copies sont laissés à ma charge.

Conformément au premier de ces textes, je vous remercie de me faire parvenir l'entier dossier médical de mon accouchement dans un délai de huit jours à compter de la date de réception de ma demande.

Je reste à votre disposition et vous prie de croire, Monsieur le Directeur, à l'expression de mes sentiments distingués.

Pièces jointes : 1) copie d'une pièce d'identité et 2) copie du livret de famille

Si vous avez été soignée dans un hôpital public, il ne faut jamais inclure une demande d'indemnisation dans votre lettre : en effet, une telle demande pourrait être qualifiée d'une demande préalable ce qui va déclencher certains délais de procédure. Vous devez donc respecter la forme et le contenu de la lettre ci-dessus. En cas de doute, prenez contact avec un professionnel du droit.

Les parents veulent souvent savoir quel type d'action en justice il faut engager. En effet, ils veulent savoir s'il faut saisir le juge pénal, civil, administratif ou la Commission régionale de conciliation et d'indemnisation (CCI). Il n'y a aucun consensus parmi les praticiens du droit en cette matière mais quelques grandes lignes ressortent aujourd'hui depuis la réforme de la responsabilité médicale issue de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades autrement appelée loi Kouchner. Les CCI peuvent être utiles dans certains cas mais, en la matière spécifique des enfants victimes d'un accident à l'accouchement, il faut rester prudent avant de les saisir. La raison essentielle est que les offres présentées par les assureurs après un avis positif de la CCI ne donnent pas satisfaction à la victime le plus souvent. Donc, avant de les saisir, mettez-vous bien en tête que vous pouvez passer plusieurs mois voire des années (malgré les délais légaux) devant la CCI et être obligé de recommencer toute la procédure devant le juge. Un autre grief des victimes ayant saisi la CCI est le suivant : après un échec à l'expertise à laquelle la victime s'était présentée - seule - avec son enfant (alors que l'assureur y était avec des avocats et des médecins conseils ...), la victime appelle un cabinet d'avocat spécialisé et lui dit « mais, Maître, on m'a dit qu'un avocat ou un médecin conseil n'était pas nécessaire ». Si tel était vraiment le cas, comment se fait-il que l'assureur engage systématiquement un avocat spécialisé et un médecin conseil habile pour défendre ses intérêts et ceux de l'accoucheur et la sage-femme ? Je suis toujours étonné de constater que, après des erreurs dramatiques commises lors de l'accouchement, des parents se présentent, seuls, à l'expertise de leur enfant. Même, trop souvent, des hôpitaux et cliniques croient pouvoir donner des instructions aux victimes de saisir seules les CCI. Les assureurs, eux, ont bien compris dès le départ que des intérêts majeurs se jouent devant les CCI.

Pour ce qui est du choix entre le juge pénal et le juge civil, la décision finale est fonction de la volonté de la victime. Pour ce qui concerne le juge pénal, certaines particularités strictement juridiques peuvent rendre cette juridiction appropriée ou non notamment des particularités relatives à la causalité indirecte et celles de la perte de chance ce qui arrive souvent en cette matière. Le juge civil offre les meilleures garanties de réparation et donc de prise en charge du handicap. De ce fait, quand la prise en charge de l'avenir de l'enfant est en jeu, la juridiction civile peut être opportune. La juridiction administrative est une juridiction à part. La réparation du préjudice survenant dans un hôpital public nécessite la saisine de la juridiction administrative. Chaque cas est différent est le choix définitif dépend de la volonté de la victime et aux risques et bénéfices que comporte chaque type de procédure.

En conclusion, il est déconseillé de s'adresser à l'aveugle à la CCI ou de déposer plainte dans un comportement réflexe sans peser les avantages et les inconvénients. Ne prenez jamais la décision à chaud mais uniquement après une analyse médicale minutieuse des dossiers obstétrical et pédiatrique quant au respect de la bonne pratique clinique en vigueur dans les maternités à l'époque des faits.

En matière pénale, l'avocat saisira le juge pénal par plainte avec constitution de partie civile déposée entre les mains du doyen des juges d'instruction. Par la suite, un juge d'instruction ordonnera une expertise médicale. De même, en matières civile et administrative, l'avocat demandera au juge des référés une expertise médicale. Dans le cadre des CCI, une expertise médicale aura également lieu. L'avis de la CCI sera transmis à l'assureur qui souvent présente une offre qui ne donne pas satisfaction à la victime, comme nous l'avons dit. Vous avez sans doute compris l'importance de l'expertise médicale lors d'un accident d'accouchement. Il est critique que la victime soit accompagnée par un avocat et un médecin conseil compétents en matière des erreurs médicales commises lors des accouchements. Se présenter seul à l'expertise avec votre enfant est une imprudence majeure. Si vous ne me croyez pas, je vous invite à regarder autour de vous à l'expertise : vous allez voir de nombreux avocats et médecins conseils mandatés par les compagnies d'assurance des médecins et des sages-femmes en cause. Les assureurs savent parfaitement bien que l'expertise médicale est déterminante en cette matière.

Alors que la majorité des experts rendent des expertises obstétricales de bonne qualité, la victime doit savoir que certains accoucheurs sont inscrits près la justice en tant qu'experts mais prêtent également leur concours aux compagnies d'assurance dans la défense des médecins et sages-femmes. Certains d'entre eux arrive à garder leur impartialité et objectivité. D'autres le font moins bien. Encore d'autres ont publié des articles dans des revues médicales et juridiques qui dénaturent et déforment les données de la science obstétricale. De ce fait, l'avocat de la victime doit connaître les experts et les médecins conseils d'assurance en France. L'avocat doit savoir quand et comment délocaliser une procédure loin de l'établissement de santé en question. Il doit savoir envers quels experts il faut demander la récusation, ceux-ci ne présentant pas toutes les garanties d'impartialité nécessitant le remplacement par un nouvel expert. Ces choix sont critiques.

A la suite de l'expertise, il peut y avoir lieu d'adresser des observations écrites à l'expert appelées auparavant des dires dans le jargon juridique. Ces observations sont importantes et peuvent clarifier certains points dont dépend la solution du litige.

A la suite du dépôt du rapport d'expertise, l'avocat saisira le juge compétent pour statuer au fond du droit c'est-à-dire sur la question fondamentale de la responsabilité de l'équipe obstétricale ou pédiatrique.

Le paysage en matière de responsabilité obstétricale a changé

Depuis le 19ème siècle, à la suite de publications d'un médecin anglais, le Docteur Little, le corps médical a pensé que la majorité des cas de l'infirmité motrice d'origine cérébrale ou IMOC avait pour origine un manque d'oxygène pendant le travail ou l'accouchement. Cette croyance a continué jusqu'aux années quatre-vingt et a motivé des grands espoirs quant à la possibilité de prévenir l'infirmité motrice d'origine cérébrale ou IMOC par monitorage électronique du coeur du bébé (avant on surveillait le coeur du bébé en l'écoutant au stéthoscope obstétrical). Toutefois, dans les années suivant la mise en place de cette surveillance électronique du coeur du foetus, bien que d'utilisation intensive, le taux d'IMOC n'a pas vraiment diminué dans les pays développés contrairement à celui de la mortalité. Il fallait repenser comment l'infirmité motrice d'origine cérébrale est développé chez l'enfant. Certains travaux, notamment des Etats-Unis et d'Australie, ont mis en évidence que la cause de l'IMOC n'est souvent pas liée aux circonstances d'accouchement. Alors que 90% des décès pendant le travail d'accouchement sont dus à un manque d'oxygène, des estimations récentes considèrent que seulement 10% à 20% des cas d'IMOC sont dues à un manque d'oxygène pour le bébé pendant la naissance.

Déjà, qu'est-ce que l'IMOC ? Il s'agit d'une affection chronique, dont l'origine est le système nerveux central, caractérisée par des désordres de mouvement ou de posture survenant de manière précoce dans la vie et n'étant pas la conséquence d'une maladie progressive. Les lésions cérébrales à la base de l'IMOC sont donc fixées. Ce ne sont pas des lésions évolutives. Autrement dit, dans le cas où les séquelles neurologiques (mais non pas orthopédiques telles que la scoliose ou la luxation des hanches) prennent un caractère évolutif, il faudra mettre en cause la validité du diagnostic. Il y a différents types d'IMOC : par exemple, spastique (rigidité), choréique (mouvements à type de secousses rapides), athétosique (mouvements lent et onduleux), et dystonique (prises de posture ou d'attitude anormales). L'atteinte peut concerner un côté du corps (hémiplégie), des membres inférieurs (diplégie) ou les quatre membres (tétraplégie). Ces distinctions sont importantes quant à l'origine d'un cas donné d'IMOC à savoir s'il s'agit d'un manque d'oxygène ou non du bébé pendant l'accouchement.

En raison du bouleversement des données quant aux origines de l'IMOC, mais en raison également des litiges en cette matière, les liens entre divers marqueurs d'un manque d'oxygène pendant la naissance et l'IMOC ont fait l'objet de recherches importantes partout dans le monde. Les sociétés savantes des obstétriciens, notamment aux Etats-Unis et en Australie, ont tenté de faire une synthèse de ces données pour établir des critères permettant de dire si une infirmité motrice d'origine cérébrale est consécutive ou non à un manque d'oxygène pendant la naissance. Ces critères ont peu à peu envahi les expertises en France et ainsi il convient de connaître leur sens et leur portée.

La première apparition de ces critères était déjà en 1990 aux Etats-Unis. Ils étaient réunis de manière informelle et utilisés par des médecins conseils d'assurance aux Etats-Unis. Toutefois, d'ores et déjà, la justice américaine a regardé d'oeil sceptique des critères créés par des accoucheurs pour défendre d'autres accoucheurs. Le juge français est actuellement confronté à ces critères dans les expertises. Il en est résulté que, comme un juge américain l'a relevé dans les motifs d'un jugement du Tribunal de grande instance de l'Etat de Michigan en 1990, un des premiers jugements au monde ayant adressé le sujet, « ces critères sont d'une valeur discutable dans les litiges en cette matière ».

En effet ces critères sont trop restrictifs et les parents des enfants victime d'une erreur à l'accouchement devraient demander à un avocat avisé si son enfant atteint d'IMOC est victime d'un manque d'oxygène à la naissance. Nous les examinerons tout de même successivement ci-après mais la victime devrait garder bien à l'esprit leur valeur limitée :

Dès 1992, le Collège américain des gynécologues-obstétriciens (ACOG) avait avancé pour la première fois une liste de quatre critères ayant pour objet de définir si un lien existe entre un manque d'oxygène pendant la naissance d'un enfant et l'IMC (infirmité motrice cérébrale) dans le cadre de son Bulletin technique n° 163 (TB n° 163). Les critères sont les suivants (nous expliquerons par la suite le sens de chaque critère) :

1° Acidose métabolique profonde dont témoigne un pH inférieur à 7,00 ;
2° Score d'Apgar de 0-3 pendant 5 minutes de vie du nouveau-né ;
3° Encéphalopathie néonatale ;
4° Défaillance multi-viscérale.

L'acidose métabolique est un marqueur que le bébé a subi un manque d'oxygène important. En effet, quand les cellules du bébé ont subi une carence importante en oxygène, elles produisent des acides fixes (notamment de l'acide lactique). Cette acidité est mesurée, mais avec celle issue de l'accumulation du gaz carbonique, par le pH. Le critère robuste d'un pH inférieur à 7,00 représente un manque d'oxygène majeur ;

Le score d'Apgar a été développé par une anesthésiste américaine, Virginia Apgar, dans les années 50. Il s'agit d'une appréciation rapide de l'adaptation du bébé en dehors du ventre de sa maman par une cotation (0,1 ou 2) du rythme du coeur, des respirations, du tonus, de la réactivité et de la couleur. Le score d'Apgar va de 0 (état mauvais) à 10 (état parfait) du bébé;

L'encéphalopathie néonatale est une souffrance neurologique précoce du nouveau-né qui démontre les anormalités dans les fonctions neurologiques élémentaires. Il peut s'agir d'une diminution du tonus, de la conscience, des convulsions etc. L'existence en amont de l'encéphalopathie néonatale d'une forme modérée à sévère est nécessaire pour pouvoir dire que l'IMC en aval (qui ne pourra être diagnostiqué qu'à compter de l'âge d'un an au moins) est due à un manque d'oxygène. L'encéphalopathie néonatale due à un manque d'oxygène est appelée encéphalopathie par hypoxie (manque d'oxygène) et ischémie (manque de sang) d'où l'abréviation EHI.

Défaillance multi-viscérale est une atteinte des autres organes (foie, rein, coeur notamment) par le même manque d'oxygène qui touche le cerveau. Toutefois, ces organes y sont moins sensibles que le cerveau.

Néanmoins, à la suite de la publication de TB n° 163 de l'ACOG, les études américaines ont mis à l'épreuve la validité de ces critères. Une étude de ces études, souvent citée, de 1999 d'une équipe en Californie a montré que seulement 21% des enfants victime d'une atteinte cérébrale à la suite d'un réel manque d'oxygène à la suite d'un événement obstétrical catastrophique ont satisfait à l'ensemble de ces critères. Cela veut dire, purement et simplement, que 79% des bébés réellement victimes d'un manque d'oxygène auraient été injustement déboutés de leur demande de réparation de leur préjudice si la justice avait cru en la validité scientifique de TB n° 163. Il faudra éduquer les juges en France sur ce point (car les assureurs français essaient actuellement à leur faire croire le contraire). Les juges américains ont été mis au courant de ces recherches démontrant l'absence de validité des critères de TB n° 163. Ces juges ont ainsi commencé à crucifier TB n° 163 devant les juridictions américaines. Même des médecins conseils d'assurance forcenés devaient admettre que TB n°163 était simplement incorrect.

Fort des leçons tirées de l'échec des critères du TB n° 163, un groupe de travail en Australie en 1999 a attaqué de nouveau au problème des critères de rattachement d'une IMOC à un manque d'oxygène à la naissance. Ce groupe rassemblait un certain nombre de spécialistes de différents pays et donc avait un caractère « international » ou moins pour partie. Beaucoup plus réaliste que le TB n° 163 du Collège américain des gynécologues-obstétriciens (ACOG), le Groupe de travail international d'Australie, sous la présidence de A. MacLennan, a réalisé que souvent le Score d'Apgar à 5 minutes de vie était supérieur à 3 et que souvent la défaillance multi-viscérale n'était pas présente. Le Groupe de travail international a donc crée 2 catégories de critères pour pallier à cet échec du TB n° 163 dont une dite « essentiel » et une autre dont les critères « suggéraient ensemble une origine de l'IMOC lors de l'accouchement ». Or, le score d'Apgar comportant un risque important d'IMOC à la suite d'un réel manque d'oxygène à la naissance était maintenant haussé de 0 à 6 (et non pas 3 comme dans TB n° 163) à 5 minutes de vie. En outre, le score d'Apgar et la défaillance multi-viscérale ont été rangés avec les critères dépourvus de caractère essentiel. Tous ces changements sont occultés en France à nos juges mais également beaucoup de médecins l'ignorent. Dans une expertise médicale récente à PARIS, un médecin conseil de l'obstétricien en cause a proclamé devant l'expert judiciaire que les critères de rattachement de l'IMOC n'auraient pas été remplis : quand je lui ai demandé de dire de manière contradictoire d'où venaient les critères qu'il invoquait, il en était incapable.

Peu après la publication des critères du Groupe de travail international en 1999, les juridictions américaines ont eu à connaître de leur valeur médico-légale et donc mettre à l'épreuve les allégations des médecins aux Etats-Unis (les mêmes allégations que les médecins conseils d'assurance en France essaient de faire avaler à nos juges depuis peu de temps ...). Dans un premier jugement important rendu le 28 décembre 2001 dans l'affaire consorts Koval, le Tribunal de grande instance de l'Etat d'Oklahoma en a rejeté les prétentions de l'accoucheur mis en cause au motif que « les critères du TB n° 163 de l'ACOG de 1992, bien que d'une certaine importance, ne sont pas les seuls facteurs déterminants qui peuvent être utilisés par un médecin dans son analyse de la cause d'une infirmité motrice d'origine cérébrale ». Le Tribunal a précisé qu'il en allait de même du Groupe de travail international de 1999 car les moyens des parties et les études versées aux débats ont montré qu'il existait un désaccord dans le corps médical relatif à la valeur des critères d'imputabilité issus de celui-ci.

En 2003, le Collège américain des gynécologues-obstétriciens (ACOG) et l'Académie américaine de Pédiatrie (AAP) ont établie de nouveau une liste des critères d'imputabilité, en gardant la distinction entre critères essentiels et ceux suggérant ensemble la survenue du manque d'oxygène lors du travail et de l'accouchement, pour pallier à l'échec du TB n° 163 (ce que les médecins conseils d'assurance en France « oublient » toujours d'indiquer à nos juges). Les critères du Rapport ACOG-AAP de 2003 sont sensiblement les mêmes que ceux du Groupe de travail international de 1999 à l'exception près que le score d'Apgar est devenu à nouveau celui de 0 à 3 pendant 5 minutes de vie et un nouveau critère essentiel a été rajouté à savoir l'élimination d'autres causes d'IMOC dans l'analyse.

Une fois de plus les juridictions américaines ont eu à statuer sur la valeur médico-légale de ces critères. Après l'apparition du Rapport ACOG de 2003, la Haute juridiction de l'Etat de New York a été saisie de cette question dans l'affaire Tavares c/ Hôpitaux de New York. Dans cette affaire, la cour, citant la jurisprudence consorts Koval, a rejetée les prétentions des défendeurs fondées sur le Rapport ACOG, la Conférence de consensus et le Bulletin technique ACOG au motif que « les théories avancées par les défendeurs, à savoir que trois ou quatre critères rigides doivent être présents pour déterminer si l'infirmité motrice d'origine cérébrale est consécutive à l'asphyxie ou un événement hypoxique, ne sont pas généralement acceptées par le corps médical en tant que nécessaires pour établir le diagnostic d'une atteinte neurologique. Au contraire, les demandeurs ont montré que des auteurs réputés ont indiqué que le score d'Apgar et le pH sont des marqueurs peu fiables de séquelles neurologiques et que les enfants nés atteints d'infirmité motrice d'origine cérébrale n'ont pas tous une atteinte multi-viscérale. Par ailleurs, la littérature médicale versée aux débats montre aussi que les critères du Bulletin technique ACOG de 1992, de la Conférence de consensus de 1999 et du Rapport ACOG de 2003 ont fait l'objet de critiques relatives à leur manque de validité ». Par cet arrêt mettant en cause une nouvelle fois la validité de ces critères d'imputabilité d'IMOC, la cour a suivi nettement la jurisprudence consorts Koval dans le cadre du Rapport ACOG de 2003.

Bon nombre de chercheurs et cliniciens dans le monde en remis en doute la validité de ces critères. A titre de quelques exemples topiques, dans le cadre d'un numéro spécial sur l'IMOC dans une revue internationale de périnatologie faisant référence (Clin Perinatol, 2006 ; 33 : xv), la préface a lancé la mise en garde suivante : « A la mesure que l'on impose des critères de plus en plus restrictifs pour définir la contribution d'un manque d'oxygène à la naissance en tant que cause de l'infirmité motrice d'origine cérébrale (IMOC), la contribution de celui-là à celle-ci diminue en conséquence. Peut-être les plus restrictifs sont-ils les critères proposés par le Collège américain de gynécologues-obstétriciens (ACOG). L'utilisation de tels critères restrictifs produira une estimation faussement basse des risques d'IMOC à la suite d'un manque d'oxygène à la naissance ». En ce sens, une étude sur le score d'Apgar dans une revue européenne d'obstétrique (largement citée dans les recommandations française de 2007) a relevé que (Eur J Obstet Gynecol, 2007 ; 130 : 169) : « Nous croyons que ces critères du Collège américain de gynécologues-obstétriciens (ACOG) ont été imposés par la situation légale dans plusieurs pays et qu'un point de vue moins catégorique est nécessaire pour la bonne compréhension des conséquences d'un manque d'oxygène lors du travail et l'accouchement de degré et de durée variables ».

De ce fait, si les assureurs et leurs médecins conseils croient pouvoir soulever devant vous que votre enfant ne remplit pas les « critères internationaux » en la matière, méfiez-vous !

Sous le bénéfice de toutes ces observations, le lecteur notera qu'en France, en décembre 2007, le Collège national des gynécologues-obstétriciens français (CNGOF) a fait siens officiellement les critères américains. Il en résulte que les experts désignés par les juges français appliquent ces critères : l'avocat qui accepte de défendre une victime atteinte d'IMOC doit donc impérativement les connaître et surtout connaître leurs limites.

Les parents d'un enfant atteint de l'IMOC doivent savoir que les critères américains ont été critiqués amplement. De nombreux médecins ont démontré par des études remarquables que ces critères sont restrictifs et tentent d'exclure bon nombre d'enfants atteints d'IMOC ayant réellement subi un manque d'oxygène important pendant la naissance. Par exemple, les critères indiquent que les seules IMOC pouvant être liées à un manque d'oxygène pendant la naissance sont les types spastique (rigidité) ou dyskinétique (mouvements ou postures anormaux). Or, un médecin particulièrement autorisé en cette matière, le Docteur Hagberg, a rapporté le cas d'un enfant atteint d'une hypotonie à 2 ans à la suite d'un arrêt cardiaque de la mère, lequel bien entendu arrête l'apport en oxygène à l'enfant. Si l'on se réfère aux critères du Rapport ACOG-AAP de 2003, cette hypotonie persistante ne sera pas liée à l'arrêt cardiaque de 22 minutes de sa maman !

Quand on fait une synthèse de la littérature médicale et en faisant le rapprochement et les adaptations nécessaires au système juridique en France, nous pensons que les repères suivants peuvent être utiles aux parents d'un enfant atteint d'IMOC pour les aider à déterminer si l'accouchement pourrait être à l'origine du handicap de leur enfant. Il est à noter qu'il s'agit d'une simple aide aux parents et il faudra prendre l'avis d'un avocat avisé avant de se prononcer définitivement.

LE HANDICAP DE MON ENFANT EST-IL CONSECUTIF A UN MANQUE D'OXYGENE A LA NAISSANCE ?
(Quelques indices qui vous aideront à savoir si une consultation chez un avocat spécialisé pourrait être nécessaire)

1. Acidose métabolique important avec pH < 7,15 ; Déficit de base (DB) > 10 mmol/l : Quand l'enfant a subi à un manque d'oxygène à la naissance, ses cellules convertissent du sucre en énergie par une voie métabolique spécifique qui produit des acides. Le pH est une mesure de la quantité de ces acides. Le déficit de base est une mesure du composant spécifiquement métabolique (plus grave) qui fait abstraction de l'acidose gazeuse où les cellules convertissement du sucre en énergie en présence d'oxygène mais avec la production d'acides et gaz carbonique (moins grave). Le Rapport ACOG-AAP utilise le critère d'un pH < 7,00 et un DB > 12 mmol/l, mais bon nombre d'auteurs ont dénoncé le caractère trop restrictif de ces seuils qui peuvent exclure certains enfants réellement asphyxiés. Attention : le prélèvement doit être fait dans l'artère (et non pas la veine) du cordon ombilical dès la naissance ou sinon très tôt dans la période néonatale. En effet, après une réanimation, le pH peut se corriger et donc il ne renseignera pas sur l'existence ou non d'une acidose à la naissance. Parfois certains établissements ne mesurent pas le pH mais uniquement la quantité des acides organiques eux-mêmes notamment les lactates.

2. Encéphalopathie néonatale d'apparition précoce chez l'enfant né à plus de 34 semaines de grossesse : Encéphalopathie néonatale précoce démontre des troubles neurologiques immédiats chez l'enfant ayant subi un manque d'oxygène (exemple : un enfant qui manque de tonus, a des problèmes de conscience, a des crises etc.). C'est un critère important : il est impossible qu'un bébé ayant subi un manque important en oxygène soit né sans manifester des troubles neurologiques précoces.

3. Infirmité motrice d'origine cérébrale (IMOC) à types tétraplégie spastique ou dyskinétique (athétosique ou dystonique) : Ces types seraient les seuls associés à un manque d'oxygène à la naissance. Mais cela ne fait pas l'objet d'un consensus comme on a indiqué dans la discussion. Par ailleurs, une atteinte purement cognitive (donc sans IMOC) peut survenir. Il fait s'assurer que certaines hémiplégies ne sont pas en réalités des tétraplégies très asymétriques avec un côté du corps peu atteint.

4. Exclusion d'autres causes d'IMOC : D'autres causes existent : prématurité, infection, causes génétiques, métaboliques ... Il est normal d'exclure d'autres causes pouvant raisonnablement être à l'origine de l'IMOC.

5. Evénement qui signe le manque d'oxygène : Tout manque d'oxygène à une cause : compression du cordon ombilical du bébé ; forceps difficile ; détachement du placenta ; contraction utérines trop fortes ; rupture de l'utérus, dystocie des épaules etc. Parfois, on ne peut pas déceler la cause du manque d'oxygène.

6. Altération du rythme du coeur du bébé habituellement après l'événement qui explique le manque en oxygène : Un rythme cardiaque normal du bébé est quasiment incompatible avec un manque d' oxygène. L'interprétation du rythme du coeur du bébé a fait l'objet d'un consensus français en 2007.

7. Score d'Apgar inférieur ou égal à 6 pendant 5 minutes de vie du bébé : Le score d'Apgar est un moyen rapide d'apprécier comment le bébé s'adapte à la vie en dehors du ventre de sa maman. Le Rapport ACOG-AAP a utilisé un score d'Apgar < ou = 3 à 5 minutes de vie : c'est trop peu est le Groupe de travail international de 1999 l'a affirmé en retenant le chiffre de < ou = 6 à 5 minutes de vie.

8. Atteinte d'autres organes par le manque en oxygène, tels que le foie, les reins, le coeur dans les premiers jours de vie : Le manque en oxygène peut endommager non seulement le cerveau du bébé mais d'autres organes bien que ceux-ci y soient moins sensibles que le cerveau. Si le manque en oxygène est brutal et d'une durée assez courte, le cerveau sera le seul à être touché.

9. Imagerie précoce qui démontre des lésions récentes et non focalisées : En principe un manque d'oxygène va léser certaines régions spécifiques du cerveau (notamment corticales/sous-corticales, noyaux gris centraux, tronc cérébral). L'imagerie doit être précoce selon ce critère (premières semaines de vie). L'IRM est l'examen de choix mais une échographie qui regarde au travers les espaces entre les os du crâne du bébé peut suffire pour certains types de lésions.

Bien entendu, les parents d'un enfant atteint d'IMOC ne peuvent se prononcer formellement sans prendre conseil auprès d'un avocat compétent. Toutefois, les critères modifiés ci-dessus pourraient aider les parents à comprendre et décider si une consultation chez un avocat est nécessaire ou souhaitable. Il est également à noter que, la plupart du temps, certains examens ne sont pas pratiqués par l'équipe soignante : il en est ainsi notamment pour le pH, le Déficit de base et l'IRM précoce. Donc, si certains examens manquent de votre dossier médical, ne soyez pas surpris ! Enfin, notez que la présence de tous ces critères chez tel ou tel enfant n'est pas nécessaire : soyez souple et ouvert et en cas de doute prenez conseil chez un professionnel du droit spécialisé qui prendra la décision définitive avec vous.

Rythme cardiaque foetal Discussion et affaire de notre cabinet

Depuis une trentaine d'années maintenant, le rythme du coeur du bébé est examiné par une machine électronique qui enregistre, tantôt par un capteur externe appliqué sur le ventre de la maman, tantôt par une électrode attaché au cuir chevelu du bébé. Avant, le rythme du coeur du bébé a été surveillé par un stéthoscope spécial. Toutefois, selon des études de bonne qualité scientifique, dans certaines situations sans risque et en suivant un protocole rigoureux, laméthode au stéthoscope peut être aussi bonne que celle avec la machine électronique. En France la machine électronique est utilisée la plupart du temps mais d'autres pays ont une préférence pour le stéthoscope.

Le rythme du coeur du bébé dira à l'accoucheur, médecin ou sage-femme, si le bébé a assez d'oxygène. Quand le rythme du coeur du bébé est normal, le bébé a assez d'oxygène pour continuer sa naissance par les voies naturelles. Outre les ralentissements et les accélérations, la variabilité entre les battements du coeur est devenue un critère important à cet égard. Toutefois, pour que la variabilité entre les battements du coeur soit normale, il faut uniquement un tronc cérébral et un système nerveux dit végétatif (qui contrôle entre autres le rythme du coeur du bébé) intacts. De ce fait, la variabilité entre les battements du coeur du bébé peut être normale alors que d'autres régions du cerveau sont touchées.

Cela dit, la machine électronique (et le stéthoscope aussi) à un défaut : elle est très bonne pour dire à l'accoucheur quand tout va bien, mais elle est moins bonne pour dire quand tout ne va pas bien. Autrement dit, quand le rythme du coeur de bébé est normal, 99 fois sur 100, le bébé a assez d'oxygène. En revanche, quand le rythme n'est pas normal, il est difficile de savoir si le bébé manque vraiment d'oxygène au point qu'il est en danger ou si, simplement, le niveau d'oxygène est bas mais supportable pour le bébé. Tout le problème est là.

Cette difficulté explique pourquoi le médecin ou la sage-femme doit interpréter le rythme du coeur du bébé avec une grande rigueur : sans être trop laxiste, mais sans paniquer non plus. En effet, en étant trop réactif à la moindre anomalie, il y a de bonnes chances que toute intervention obstétricale importante (forceps, ventouse, césarienne) sera faite à tort et ces interventions comportent des risques pour la maman et le bébé.

Voilà pourquoi depuis un certain nombre d'années des règles de la bonne interprétation du rythme du coeur du bébé ont été élaborées. Récemment, le Collège national des gynécologues-obstétriciens français (CNGOF) a élaboré des recommandations pour la pratique de tous les jours pour aider le médecin ou la sage-femme faire la différence entre un vrai rythme anormal et dangereux et un simple rythme suspect à surveiller. Parmi ces recommandations, certains rythmes sont très inquiétants tels qu'une vitesse des battements du coeur du bébé inférieure à 90 sans amélioration ou des baisses de vitesses ponctuelles (le plus souvent au moment des contractions de la maman) de la vitesse du coeur accompagnées d'une diminution de la variabilité (l'aspect irrégulier en dents de scie du tracé).

Il faut rappeler que le rythme du coeur du bébé sera également interprété en fonction de la situation de la grossesse. Dans le cadre des grossesses plus délicates (prématurité, bébé de faible poids, problèmes chez la maman tels que la tension ou le diabète), le bébé peut être fragile et le rythme du coeur sera interprété avec davantage de rigueur. En outre, la progression de la naissance est importante : si les problèmes du rythme du coeur apparaissent tôt dans le travail, la conduite à tenir ne serait peut-être pas la même au cas d'anomalies apparaissant à la sortie du bébé.

En somme, la machine électronique n'est pas parfaite, mais entre les mains d'un praticien expérimenté qui l'utilise de manière consciencieuse (et non pas comme un « baby-sitter » comme c'est trop souvent le cas), il permet de ratisser large et ainsi de connaître pratiquement tous les bébés qui subissent un manque d'oxygène, quelle qu'en soit la gravité. A partir de là, seule l'interprétation rigoureuse ou l'utilisation d'autres examens de renfort (notamment mesure des acides toxiques par un petit prélèvement du sang au cuir chevelu du foetus) permette de choisir entre, d'une part, ceux qui nécessitent vraiment une intervention réelle du médecin, habituellement en hâtant la naissance de l'enfant par forceps, ventouse ou une césarienne en fonction des conditions obstétricales, et, d'autre part, ceux dont quelques manoeuvres simples (allongement de la maman sur le côté, administration de l'oxygène, diminution des médicaments pouvant créer des contractions trop fortes) ou une surveillance attentionnée suffisent.

Un exemple de notre cabinet peut aider à la compréhension. Madame B... est entrée à la Clinique S... pour accoucher d'un premier enfant, un garçon prénommé S... Après l'entrée en travail, en présence de très fortes contractions, des abaissements du rythme du coeur de l'enfant sont apparus et ont continué jusqu'à la naissance. Aucune intervention de l'obstétricien n'a jamais été pratiquée. De ce fait, on peut suivre la progression classique de la dégradation du rythme cardiaque selon la séquence suivante : Abaissements du rythme du coeur intermittents de plus en plus profonds ; ensuite accélération du rythme de base ; ensuite diminution de l'aspect en « dents de scie » du tracé et perte des accélérations; ensuite disparition des « dents de scie » le tracé prenant un aspect lisse : à partir de cette disparition des « dents de scie » l'enfant est déjà atteint neurologiquement ou encourt un risque important de l'être. Le jeune S... est aujourd'hui atteint d'une IMOC. L'obstétricien, la sage-femme et la Clinique S... ont été condamné pour négligences et erreurs médicales par le Tribunal de grande instance de Nice en 2000.

Circulaire du cordon Discussion et affaire de notre cabinet

L'enroulement du cordon ombilical autour du cou du bébé est appelé un circulaire du cordon ombilical. L'enroulement autour de l'épaule est appelé une bretelle du cordon ombilical. On ne peut pas prévenir ces enroulements.

Le cordon ombilical d'un foetus contient deux artères (qui transportent son sang au placenta) et une veine qui lui ramène du placenta de l'oxygène : vous avez compris que le placenta est le « poumon » du bébé pendant qu'il est dans le ventre de sa maman.

Le circulaire peut être lâche, comme une cravate desserrée, et le cordon pourrait être comprimé entre l'enfant et le bassin de la maman. En revanche, si le circulaire est tendu et serré, la délicate veine (qui ramène l'oxygène vers le bébé) peut être comprimé par étirement au fur et à mesure que l'enfant descend dans le ventre de sa mère car la longueur du cordon est diminuée par les enroulements. Dans ces situations, l'apport du sang de la maman au foetus peut être ralenti ou arrêté. Il en résulte un manque en oxygène qui peut être dangereux.

En effet, dans l'utérus le foetus ne respire pas et ses poumons ne lui servent pas : rappelons que son (poumon) est le placenta. Donc, le circulaire autour du cou n'étrangle pas le foetus comme ce serait le cas de l'étranglement d'un adulte. Au contraire, fortement comprimé et serré contre le cou, la veine ombilicale se ferme lors des contractions utérines et la descente du foetus.

Le circulaire du cordon peut entraîner un handicap ou même le décès du bébé. En effet, des études de bonne qualité ont trouvé des associations entre le circulaire serré et l'infirmité motrice d'origine cérébrale (IMOC).

On ne peut voir le circulaire du cordon directement lors d'un examen classique du médecin. Il ne sera vu qu'à la naissance de l'enfant. Néanmoins, certains types d'anomalies du rythme du coeur du foetus enregistrés par la surveillance du coeur du bébé peuvent faire suspecter sa présence.

Cela dit, il est moins important de faire le diagnostic d'un circulaire du cordon que de tenir compte de son incidence sur le bien-être de l'enfant. Certains circulaires sont bien tolérés, d'autres non. Le stéthoscope ou la machine électronique permettent souvent d'en faire la différence.

Un exemple de notre cabinet d'un circulaire du cordon devant un Tribunal de Lille est le suivant : Madame D... est entrée à l'Hôpital pour accoucher de son premier enfant, M..., une petite fille, après une grossesse sans incident. Dès le moment où la machine électronique a enregistré le rythme du coeur du bébé un ralentissement majeur du coeur était déjà présent. Pendant quelques heures la classique séquence de tachycardie (accélération du rythme de base), ralentissements (décélérations intermittentes) et diminution de la variabilité (lissage de l'aspect en dents de scie du tracé) est apparue. A raison de l'absence de réaction de l'équipe obstétricale, M... est décédée peu après sa naissance d'un manque d'oxygène. Un circulaire serré du cordon autour du cou est constaté à la naissance. L'Hôpital a été condamné par le Tribunal de Lille en 2003.

Procidence du cordon Discussion et affaire de notre cabinet

Non seulement le cordon ombilical peut être enroulé autour du cou, mais encore il peut chuter en avant (procidence) ou à côté (latérocidence) du bébé. Cette fois-ci, ce n'est pas l'étirement (comme avec le circulaire) mais une compression directe par la tête (ou les fesses ou membres inférieurs dans la présentation du siège autrefois appelée présentation podalique). Cette compression directe va empêcher le retour dans la veine ombilicale vers le foetus du sang rempli d'oxygène par le placenta (le « poumon » du foetus).

Cette compression est très dangereuse. L'expérimentation animale a montré que 10 à 15 minutes de compression totale peuvent engendrer un handicap (IMOC) voire le décès de l'enfant. Dans la réalité, la compression n'est souvent pas aussi extrême que dans l'expérimentation animale et habituellement, 15 à 20 minutes de compression importante peuvent suffire.

Souvent la chute en avant du bébé du cordon ombilical s'installera quand la maman perdra les eaux si la tête (ou les fesses) du bébé sont encore haute(s). De ce fait, lors de la perte des eaux, la perception à l'examen par le médecin d'une tige pulsatile en avant de la présentation ou franchement extériorisée signent le diagnostic.

Il importe alors d'apprécier le bien-être du bébé au moyen de la présence des battements du cordon et l'enregistrement du rythme du coeur.

Immédiatement il faudra mettre la maman dans la position allongée avec les pieds élevés par rapport à la tête (pour que le bébé remonte et appuie moins sur le cordon). Selon la même logique, la main du médecin ou la sage-femme va refouler la tête de l'enfant. Toujours dans cette logique, certaines équipes remplissent la vessie avec du sérum au moyen d'une sonde, la vessie remplie refoulant encore plus l'enfant. Il faut mettre une compresse humide sur le cordon : le remplacement du cordon au-dessus de la tête du bébé n'est plus pratiqué. L'anesthésiste est appelé en urgence et la salle de césarienne est préparée pour le transport de la patiente.

La voie d'accouchement est fonction de l'état du bébé, du degré de la dilatation et du type de positionnement de l'enfant dans le ventre de sa maman (tête ou fesses en avant). Si l'enfant est vivant, l'accouchement par les voies naturelles ne peut se concevoir que si la dilatation est complète chez la maman ayant déjà accouché d'autres enfants auparavant. Dans ce cas, l'établissement devrait avoir la capacité d'effectuer une césarienne dans une quinzaine de minutes pour ne pas prendre des risques inconsidérés. Sinon, il faudra faire cette tentative d'accouchement par voie basse au sein même de la salle de césarienne pour pouvoir atteindre ce délai de 15 minutes. Dans le cas contraire, une césarienne s'impose. Dans le cas de la présentation du siège, l'accouchement par voie basse ne peut se concevoir qu'en cas de dilatation complète, un rythme du coeur normal et dans les conditions de sécurité optimale à savoir la capacité de réaliser une césarienne dans une quinzaine de minutes. La césarienne est pratiquée 9 fois sur 10 en cas de procidence du cordon.

La chute du cordon ombilical à côté de la présentation (latérocidence) est plus rare. On ne peut le voir qu'en notant la position du cordon à la naissance de l'enfant. Le diagnostic avant la naissance n'est qu'une simple suspicion. Toutefois, tout comme le circulaire, l'essentiel est d'apprécier la tolérance de l'enfant à un manque d'oxygène éventuel et de hâter la naissance s'il en est besoin.

L'exemple suivant de notre cabinet est topique : Madame V ... entre à la clinique pour accoucher d'un deuxième enfant, un garçon prénommé G ..., des anomalies du rythme du coeur du bébé apparaissent qui selon leur morphologie évoque une compression du cordon. La gravité des anomalies est sous estimée par l'équipe. L'enfant est né dans un état d'asphyxie et une latérocidence du cordon ombilical est constatée à la naissance. Le jeune G... est aujourd'hui atteint d'une IMC (infirmité motrice cérébrale). Le Tribunal de grande instance de Paris prononce la condamnation de la Clinique en 2000. Ce jugement est confirmé par la Cour d'appel de Paris et ensuite par la Cour de cassation.

Délai de l'expulsion Discussion et affaire de notre cabinet

Dans la première phase du travail, le col (sortie de l'utérus) va se dilater. Dans la deuxième phase du travail, le bébé va descendre dans le bassin de sa maman pour être « expulser » pour sa naissance d'où le terme de « expulsion » ce qui est l'aboutissement de l'accouchement. Pour aider cette expulsion, non seulement il y a des contractions de la maman, mais encore ses efforts de « poussée » autrement appelés efforts expulsifs.

Les délais acceptables de cette expulsion ont fait l'objet de nombreuses études. Les délais d'expulsion dans certains pays sont nettement plus longs qu'en France. En France, sauf situation préoccupante indiquant que le foetus ne tolère pas bien l'expulsion, une durée de 30 minutes d'efforts de poussée de la maman est acceptable. Au-delà de ce délai, un forceps ou ventouse peut être nécessaire en fonction des conditions et positionnement du bébé.

Une fois que la partie la plus large de la tête du bébé a franchi le rebord du bassin de sa maman, on dit que sa tête est « engagée ». La tête doit aller plus loin et se trouve profondément engagée pour permettre un forceps ou ventouse en toute sécurité.

Les conditions nécessaires pour appliquer un forceps ou une ventouse sont donc la dilatation complète du col de l'utérus ; rupture des membranes (perte des eaux) ; présentation de la tête en avant dont l'orientation est connue ; la descente profonde de la tête du bébé dans le bassin de la mère ; proportions entre la taille de la tête et celle du bassin compatible ; accès immédiat à une salle de césarienne.

Le forceps et la ventouse peuvent être dangereux car une compression de la tête pourrait la traumatiser. Un échec du forceps ou ventouse, si le bébé ne le tolère pas, peut créer un manque d'oxygène. Une césarienne peut être nécessaire en cas de très mauvaise tolérance de l'enfant dans un court délai tendant à une quinzaine de minutes. Le délai de 30 minutes ne s'applique pas à une telle situation : il faut faire aussi vite que possible.

Dans ce cas, certains hôpitaux et cliniques ont la capacité d'effectuer une césarienne en 15 minutes voire moins. D'autres ne l'ont pas. Dans le cas où un établissement n'aurait pas cette capacité et où le forceps ou ventouse seraient affectés d'un taux d'échec important, les conditions prudentes de sécurité exigent que cette tentative soit pratiquée directement en salle de césarienne. En effet, la moitié du temps nécessaire pour pratiquer une césarienne est due uniquement au transport de la maman de la salle d'accouchement à la salle de césarienne.

Certains centres en France ont essayé de pallier à ces délais en mettant en place un protocole permettant d'atteindre ce délai de 15 minutes de manière régulière. C'est une bonne initiative. En revanche, d'autres centres ne peuvent même pas atteindre le délai de 30 minutes. Des études en Europe et un Amérique du Nord ont mis en évidence ce problème. Certains experts en France évoquent cette difficulté. Toutefois, c'est un faux débat. En effet, une grande partie des automobilistes en France roulent en excès de vitesse bien qu'il soit une infraction au Code de la route : est-ce une raison de considérer ce comportement acceptable ? Si certains hôpitaux ou cliniques ne peuvent de manière régulière extraire un enfant par césarienne régulièrement dans un délai de 30 minutes, voire de 15 minutes si nécessaire, est-ce davantage une raison de l'accepter alors que des remèdes existent ? Dernièrement, j'ai assisté à une expertise où dans l'établissement T... dans la région Provence-Alpes-Côte d'Azur, l'accoucheur n'exerçait pas sur place mais dans un établissement se trouvant à une distance de 40 minutes en voiture. Bien entendu, on ne peut extraire un enfant dans 30 minutes dans ces conditions ! Malheureusement, en entendant certains médecins conseils d'assurance qui acceptent ces délais, sans réfléchir à leurs causes et à leurs remèdes, l'obstétrique n'en sortira pas grandie.

Un exemple de notre cabinet peut aider à comprendre : Madame P ... est entrée à l'Hôpital A...pour accoucher d'un troisième enfant, une fille prénomée J... Alors que la tête de la fille était très haute dans le bassin (et probablement même pas rentrée dans le bassin, donc pas engagée) et qu'une souffrance du bébé est apparue depuis un certain temps, une ventouse (pour engager peut-être la tête !) a été tenté. Cette ventouse « acrobatique » était bien entendu un échec total. L'enfant a mal toléré cet échec avec encore une aggravation des abaissements, déjà sévères auparavant, du coeur du bébé. L'accoucheur s'est obstiné dans ces tentatives de ventouse malgré cette mauvaise tolérance. L'extraction au travers le ventre de la maman par césarienne a été finalement effectuée mais trop tard. L'enfant J... est aujourd'hui atteinte d'une IMOC. Les experts du Tribunal de Grenoble ont retenu la responsabilité et des négligences de l'équipe obstétricale.

Hématome rétroplacéntaire Discussion et affaire de notre cabinet

Comme nous l'avons dit, le foetus ne respire pas dans le ventre de sa maman, ses poumons ne lui servent pas. C'est le placenta qui est le « poumon » du bébé. Si le placenta, normalement positionné dans l'utérus, se détache de sa base pour différentes raisons telles que la tension de la maman ou un traumatisme, un hématome (collection de sang) formé derrière le placenta empêcherait son bon fonctionnement : l'enfant sera privé de son « poumon » et donc de l'oxygène. L'importance du manque d'oxygène est fonction de la taille de l'hématome.

Une douleur dans le ventre de la maman, des saignements, des anomalies des contractions, des anomalies du rythme du coeur du bébé, une échographie évocatrice peuvent faire suspecter cet hématome derrière le placenta. Cet hématome peut provoquer des problèmes de la coagulation chez la maman. Souvent, l'hématome est petit et le placenta n'est que peu affecté. Dans ce cas, souvent l'hématome n'est constaté que de manière fortuite après la naissance.

Dans le cas contraire, donc si le foetus tolère mal l'hématome, une césarienne peut être nécessaire mais en prêtant attention aux troubles de coagulation chez la mère.

Un exemple de notre cabinet peut aider à la compréhension : Madame R... est entrée à la Polyclinique C... pour accoucher d'un premier enfant, une petite fille prénommée V... L'enfant, plutôt petite, manifeste une mauvaise tolérance au travail. Son rythme du coeur abaisse après chaque contraction. Cette intolérance s'accentue et le rythme de base du coeur accélère entre les abaissements. Le tracé devient de plus en plus lisse. Malgré cela, aucune action n'est entreprise, les sages-femmes qui se succèdent font des erreurs d'interprétation de la tolérance foetale au travail. L'accoucheur ne s'en inquiète pas de la situation. La petite V... est née dans une situation critique. Elle est aujourd'hui atteinte d'une IMOC. L'équipe constate un hématome derrière le placenta et d'autres raisons pouvant expliquer la petite taille et la souffrance du bébé. Le Tribunal de grande instance de Paris prononce la condamnation de l'accoucheur, de la sage-femme et de la Polyclinique C... pour négligences et fautes en 2001.

Rupture de l'utérus Discussion et affaire de notre cabinet

La rupture de l'utérus d'où reste l'enfant avant de naître est une complication qui survient le plus souvent sur un utérus qui a une cicatrice. Cette cicatrice peut être due à une césarienne, une opération gynécologique comme pour un fibrome ou autre

La rupture peut intervenir sur un utérus sain sans cicatrice mais c'est nettement plus rare. Mais, bien que plus rare, le diagnostic peut être plus facile en cas de rupture sur un utérus sain ou, au contraire, plus difficile et insidieux dans le cas d'un utérus portant une cicatrice. En effet, en cas de rupture sur utérus sain des violentes douleurs abdominales se produisent alors qu'en cas de rupture d'un utérus portant une cicatrice la situation est moins bruyante.

La rupture de l'utérus est une grande urgence obstétricale où chaque minute compte car elle met en péril non seulement la vie du bébé mais également celle de la maman.

Dans le cas d'un utérus portant une cicatrice, comme après une première césarienne, un essai d'accouchement par les voies naturelles (épreuve utérine) peut être tenté sous certaines conditions de sécurité. Le Collège national des gynécologues-obstétriciens français (CNGOF) a émis des recommandations en 2000 pour la pratique de tous les jours en ce sens : pour pratiquer un accouchement par voie basse sur un utérus portant une cicatrice, après avoir vérifié qu'il n'existe aucun facteur défavorable nécessitant une césarienne avant le travail, un examen radiologique du bassin de la maman n'est pas nécessaire si les données de l'examen clinique sont favorables. Aucun examen ne permet d'apprécier la solidité de toute cicatrice. L'utilisation d'ocytocine (médicament qui rend les contractions plus fortes) et celle de la péridurale sont permises. Cette épreuve utérine est acceptée dans 70% des cas si une seule cicatrice existe. Elle permet un accouchement par les voies naturelles dans environ la moitié des cas.

En cas de rupture utérine, une césarienne en extrême urgence s'impose. Quand le bébé sort au travers la rupture (extrusion), la situation est d'autant plus urgente. Une étude souvent citée a montré que quand l'enfant sort au travers la rupture, l'équipe a entre 18 et 25 minutes pour sortir l'enfant par césarienne pour lui donner de bonnes chances d'éviter tout handicap. Aucun décès ou handicap n'ont été a déploré dans cette étude quand la césarienne était pratiquée dans le délai de 18 minutes.

Un exemple de notre cabinet peut aider pour la compréhension. Madame I...est entrée à l'Hôpital F... pour accoucher d'un deuxième enfant, un garçon prénommé R... Lors du travail, Madame I... a ressenti une violente douleur abdominale et une sensation que le bébé lui est remonté dans le ventre. Le rythme du coeur du bébé s'est effondré brutalement et l'utérus s'est contracté violemment. La sage-femme, sans se poser de questions sur l'origine de ces signes d'appel des plus classiques, s'est contentée d'injecter un médicament interdit devant une telle situation. En outre, elle a demandé à la maman de pousser pour essayer de sortir le bébé. 10 à 15 minutes plus tard, elle a finalement appelé le médecin. Celui-ci a pratiqué bien entendu un examen et a constaté l'ascension du bébé dans le ventre et la grande probabilité de rupture de l'utérus. La césarienne a été faite en 10 minutes mais le jeune R... est aujourd'hui atteint d'une IMOC. La sage-femme a commis des négligences et erreurs en n'ayant pas examiné la maman avant d'injecter une drogue contre-indiquée et en la faisant pousser alors que la tête n'était pas dans le bassin : les 10 à 15 minutes perdues inutilement avec la sage-femme aurait tout changé en permettant la césarienne en 10 minutes au lieu de 25 minutes.

Contractions utérines et Syntocinon Discussion et affaire de notre cabinet

Les contractions utérines trop fortes peuvent être dangereuses pour l'enfant. Elles ne permettent pas le bon fonctionnement du placenta donc du « poumon » de l'enfant. L'enfant peut subir un manque d'oxygène.

Récemment, une étude de bonne qualité a montré que des contractions utérines trop fortes augmentent le risque de la production d'acides dangereux pour le cerveau de l'enfant.

L'ocytocine (Syntocinon) est un médicament qui renforce des contractions utérines. Il peut être une bonne chose pour initier ou augmente le travail et les contractions. Toutefois, trop souvent l'ocytocine n'est pas utilisée de manière judicieuse mais imprudente. L'enfant peu ne pas tolérer les contractions trop fortes.

Les Recommandations pour la pratique clinique de tous les jours du Collège national des gynécologues-obstétriciens français (CNGOF) ont rappelé que des contractions utérines trop fortes peuvent empêcher le bon fonctionnement du placenta ou comprimer un cordon ombilical mal placé. De ce fait, elles peuvent induire des problèmes du rythme du coeur du bébé et la production d'acides nocifs pour le cerveau. Dans ce cas, il est recommandé de réduire les doses d'ocytocine.

Dans le cas où les contractions ne se relâchent pas du tout, on peut employer certains médicaments (tocolytiques) pour les arrêter totalement. Les Recommandations du CNGOF sont en ce sens mais l'utilisation de ces médicaments ne doit en rien retarder les préparatifs d'une césarienne si cette dernière se révèle nécessaire.

Les contractions utérines sont suivies par un appareil externe appliqué sur le ventre de la mère ou, plus rarement, par un capteur inséré dans l'utérus. L'appareil externe donne moins d'information que le capteur interne. Il est important de suivre avec attention la force et le nombre de ces contractions.

Un exemple de notre cabinet peut aider à comprendre. Madame J... est entrée dans la clinique S... pour accoucher d'un premier enfant, une fille prénommeé C... Le terme a été dépassé et en présence des contractions fortes des signes sont apparus indiquant une mauvaise tolérance du bébé aux contractions. Il s'agissait sans doute de l'âge du placenta et la force des contractions. L'expert désigné par le Tribunal a indiqué que l'arrêt du médicament qui renforce des contractions, l'ocytocine, était indiqué, mais cela n'a pas été fait par la sage-femme. La jeune C... est née en état de mort apparente et a développé une IMOC. Le Tribunal de grande instance de Blois a condamné la clinique C ... pour négligence et erreur médicale en 1997.

Dystocie Discussion et affaire de notre cabinet

La dystocie est une perturbation dans le déroulement normal du travail. Il peut s'agir d'une anomalie dans la dilatation du col de l'utérus ou dans la descente du bébé dans le bassin. En écoutant des médecins conseils d'assurance, on dirait que la raison principale des césariennes est un manque d'oxygène ... : en réalité c'est la dystocie ce que l'on « oublie » de dire le plus souvent. En effet, la Nature elle-même est à l'origine de la plupart des césariennes. Parfois, le bassin de la maman ne permet pas le passage du bébé ; parfois, le bébé est trop gros ; parfois, c'est un peu des deux ; parfois, la tête est défléchie est le front pénètre en avant dans le bassin ; parfois, les contractions ne sont pas assez fortes ; parfois, le col ne peut pas se dilater etc.

Dans le cas où l'on ne serait pas sûr que le bébé soit trop gros par rapport au bassin, on peut mesurer la taille de la tête du foetus par échographie et la taille du bassin par radiologie conventionnelle. Un diagramme permet d'apprécier les chances d'un accouchement par les voies naturelles. Toutefois, cet examen est loin d'être parfait et l'on se trompe souvent. Parfois, on pense que l'enfant passe sans problème et ce n'est pas le cas. Parfois on pense qu'il ne passera pas et l'accouchement est facile. Par ailleurs, l'estimation du poids foetal par échographie est très imparfaite avec une marge d'erreur de 10% à 20% (notamment vers les extrêmes des poids : là où justement on a besoin le plus de les connaître). En effet, l'estimation du poids foetal par échographie n'est pas mieux que celle donnée par un examen clinique classique avec les mains du médecin voire l'impression subjective de la maman ! Cela ne veut pas dire que l'estimation du poids foetal est inutile mais ces limites sont à garder à l'esprit en tenant compte du contexte (par exemple, le diabète, pré ou post grossesse, est un facteur de risque d'accoucher un gros enfant).

Le diagnostic d'une disproportion entre la tête du foetus et le bassin de sa maman peut être difficile mais certains indices aident : le pronostic d'accouchement par les voies naturelles donné en amont par le médecin ; les anomalies des contractions ou de la descente du bébé dans le bassin ; un chevauchement des os de la tête du bébé ou une bosse sur la tête (Bosse sérosanguine ou BSS) ; des anomalies dans le rythme du coeur du foetus etc.

Certaines positions de la tête sont moins favorables donc il existe une mal présentation. Une telle position est quand la tête du bébé est tournée en arrière (il regard devant du côté du nombril de sa maman alors qu'habituellement il regarde postérieurement du côté de son dos). Cette position de la tête est associée avec des problèmes de flexion de la tête et descente dans le bassin. Une étude en population souvent citée d'Australie sur les facteurs de risque d'encéphalopathie néonatale (donc pouvant devenir plus tard une IMOC) a indiqué que des enfants avec la tête tournée en arrière avec un risque quatre fois ceux avec la tête en avant pour développer une encéphalopathie néonatale. La tête tournée en arrière peut présenter des problèmes de diagnostic du moment quand la tête pénètre dans le bassin (engagement).

Un exemple de notre cabinet peut aider à la compréhension : Madame T ... est entrée à la clinique C ... pour accoucher d'un premier enfant, un garçon prénommé R ... Alors que la tête du bébé était encore haute, tournée en arrière sans une bonne flexion, l'accoucheur a tenté un forceps. Le forceps était un échec peut-être à raison d'un mauvais diagnostic de l'engagement de la tête dans le bassin. L'accoucheur n'a pas indiqué dans son compte rendu s'il a effectué un examen clinique soigneux pour mettre en évidence un chevauchement des os du crâne ou des déformations plastiques de la tête foetale. L'enfant a mal toléré le forceps et son rythme du coeur a baissé à un très bas niveau sans remonter. En outre, l'équipe a confondu le rythme du coeur du bébé avec celui de la maman alors que la bonne qualité du tracé et la chronologie des faits ne permettaient pas cette confusion. Le jeune R ... est aujourd'hui atteint d'une IMOC. Les experts désignés par le Tribunal de grande instance de Paris ont retenu des négligences et des fautes de l'accoucheur et de la sage-femme.

Dystocie des épaules Discussion et affaire de notre cabinet

Revenant sur le problème du gros enfant, parfois ce n'est pas la tête qui ne passe pas mais les épaules. En effet, quand la tête entre dans le bassin, les épaules suivent derrière si bien que quand la tête sort du bassin, les épaules à leur tour entrent dans le bassin.

Normalement, après l'accouchement de la tête, celle-ci fait un quart de tour pour se remettre dans l'axe du corps. A ce moment-là, on peut accoucher sous l'os pubien (l'os en avant donc en position antérieure quand la mère est allongée sur le dos) l'épaule qui se trouve derrière celui-ci. Toutefois, si l'enfant est trop gros, cette épaule peut buter contre cet os et se coince : c'est la dystocie des épaules. Dans ce cas, le signe classique apparaît où la tête de l'enfant reste collée et se rétracte avec chaque contraction.

La dystocie des épaules est dangereuse car l'enfant risque d'une part un manque d'oxygène et d'autre part une paralysie du bras coincé derrière l'os pubien (l'épaule antérieure). Heureusement il existe des manoeuvres pouvant aider l'accoucheur à dégager cette épaule antérieure.

Premièrement, on peut, avec deux aides, fléchir les cuisses de la maman sur le ventre. Ceci permet de relever l'os pubien et le glisser sur l'épaule antérieure coincée. Il s'agit là du manoeuvre dite de « MacRobert » (une fois lors d'une expertise judiciaire, le médecin inculpé l'a appelée la manoeuvre de « MacDonalds » ! : effectivement, ce n'était pas très bon pour sa défense ...).

La manoeuvre de MacRobert peut être accompagnée par une pression juste au-dessus de l'os pubien pour aider le dégagement de l'épaule antérieure. Toutefois, une pression plus haut vers le « fond » de l'utérus est à proscrire car pouvant aggraver la situation de l'épaule bloquée. Après la mise en place de la manoeuvre de MacRobert, une douce traction est exercée sur la tête foetale vers le bas. Il est inutile et dangereux de tirer de manière forte car un étirement des nerfs du bras (plexus brachial) peut se produire avec une paralysie du bras.

Si l'on n'arrive toujours pas à dégager l'épaule antérieure avec la Manoeuvre de MacRobert, la manoeuvre de Wood inversée est utilisée. Ici on va tourner l'enfant par la main derrière les épaules et transformer l'épaule postérieure en épaule antérieure permettant son dégagement.

Dans le cas de l'échec de la manoeuvre de Wood inversée, la manoeuvre de Jacquemier sera essayée. Ici, on va saisir la main postérieure et l'abaisser ce qui va tourner le corps du bébé et permettre de dégager l'épaule antérieure jusqu'à là bloquée.

Ce qui est important pour l'accoucheur, c'est de suivre un protocole de manière raisonnée et logique. Un membre de l'équipe devrait suivre de près le nombre de minutes depuis le début de la constatation de la dystocie des épaules pour le problème du manque d'oxygène qui peut survenir rapidement dans le cas spécifique de dystocie des épaules.

Habituellement, un électromyogramme pratiqué précocement ne devrait pas démontrer les signes de dénervation avant une dizaine de jours si la paralysie du bras est vraiment intervenue à l'accouchement. Vous avez compris que le bras coincé (le bras antérieur) est le côté atteint lors d'une traction excessive sur la tête ce qui peut créer ou aggraver des lésions du plexus brachial.

Les Recommandations pour la pratique de tous les jours du Collège national des gynécologues obstétriciens français (CNGOF) indiquent qu'en l'absence de diabète de la mère, la suspicion d'un gros enfant n'est pas une indication formelle à initier le travail (déclenchement) ou à faire une césarienne. En revanche, en cas de diabète de la mère, et un poids du bébé estimé à plus de 4250 grammes ou 4500 grammes, une césarienne avant le travail est recommandée.

Un exemple de notre cabinet peut aider en la compréhension, Madame B... est entrée à l'Hôpital C... pour accoucher d'une troisième enfant, une fille prénommée T... Les deux premiers enfants de Mme B... pesaient 4,4 kg et 4,8 kg respectivement. Le premier enfant est né par césarienne et elle porte donc une cicatrice sur son utérus. Elle n'a pas de futur projet d'un quatrième enfant. L'échographie a montré un enfant macrosome et Mme B... présentait un diabète de la grossesse. Mme B... a indiqué à l'équipe qu'elle a peur d'accoucher par voie basse car elle sent que cet enfant est nettement plus gros que les deux précédents. Aucune information ne lui est donnée sur les risques d'un accouchement par les voies naturelles. Lors du dégagement de la tête foetale une traction excessive est utilisée avant l'utilisation de la maneouvre de MacRobert. L'enfant est née avec une paralysie du bras antérieur qui sera définitive. La traction sur la tête était excessive (des stigmates de traumatisme sont retrouvés sur la moitié du visage), la manoeuvre de MacRobert était utilisée tardivement, aucune information n'avait été donnée et une césarienne est conseillée dans ces conditions selon les recommandations officielles françaises en cette matière.

Retard dans l'appel de la sage-femme au médecin affaire de notre cabinet

Un example de notre cabinet peut aider à comprendre cette faute médicale lors de l'accouchement :

Mme. G... a donné naissance à un petit garçon F... par voie basse lors d'un accouchement à terme. L'enfant est né avec une infirmité motrice d'origine cérébrale. Or, la sage-femme a décidé de ne pas faire appel au gynécologue-obsétricien après une bradycardie sans récupération. L'enfant est né en état de mort apparente mais a pu être réanimé. Le Tribunal de Grande Instance de Paris a condamné la Clinique pour faute médicale et a réparé l'entier préjudice de l'enfant et de la famille.

Retard dans l'arrivée de l'anesthésiste pour la césarienne affaire de notre cabinet

Un example de notre cabinet peut aider à comprendre cette négligence médicale lors de l'accouchement:

Mme. J... a donné naissance à une petite fille A... par voie de césarienne après échec d'une épreuve du travail. L'enfant est née avec une infirmité motrice d'origine cérébrale. Or, la sage-femme a décidé de ne pas faire appel au gynécologue-obsétricien malgré les circonstances et l'anesthésiste est arrivé en retard ce qui a retardé à son tour l'extraction de l'enfant. Le Tribunal de Grande Instance de Paris a condamné la Clinique pour faute médicale et a réparé l'entier préjudice de l'enfant et de la famille.

Echec de forceps affaire de notre cabinet

Un example de notre cabinet peut aider à comprendre cette faute médicale lors de l'accouchement :

Mme. F... a donné naissance à un petit garçon A... par après l'utilisation d'une ventouse et puis d'un forceps. L'enfant est né avec une infirmité motrice d'origine cérébrale. Or, malgré la faible chance d'obtenir une naissance par voie basse dans des conditions de sécurité acceptables en raison des conditions obstétricales, une extraction instrumentale traumatique at été pratiquée. Le Tribunal de Grande Instance de Nanterre a condamné l'obstétricien pour faute médicale avec réparation intégrale des préjudices subis par la victime atteinte d'IMOC.