Accident d'accouchement et un enfant handicapé : le lien de causalité est toujours en évolution
Le cabinet de Maître Dimitri PHILOPOULOS, Avocat à la Cour de Paris et Docteur en Médecine, est particulièrement impliqué dans la défense et l'indemnisation de victimes d'accidents d'accouchement. Si votre enfant a subi une erreur médicale pendant l'accouchement et la naissance, vous pouvez prendre contact avec son cabinet pour toute question par Téléphone : 01.46.72.37.80 ou avec son formulaire de contact
Cette page traite les dernières évolutions des critères utilisés par l'expert et le juge pour déterminer si la faute du gynécologue obstétricien ou la sage-femme de la maternité est à l'origine du handicap de votre enfant
Après une erreur médicale pendant l'accouchement et la naissance, l'avocat en droit de la santé qui intervient dans l'indemnisation de la victime d'une infirmité motrice d'origine cérébrale (IMOC), appelée aussi paralysie cérébrale (PC), connaît l'importance de l'expertise qui a pour mission d'analyser la prise en charge (notamment du gynécologue obstétricien, de la sage-femme ou de la maternité elle-même), le préjudice corporel et le lien entre les deux.
Pour répondre à la question de savoir si les séquelles de l'IMOC sont imputables à la prise en charge de l'accouchement, les experts se servent de critères qui sont toujours en évolution.
I. Importance des critères pour le juge
En raison de leur utilisation constante par les experts, le juge se trouve confronté aux contestations relatives à ces critères lorsqu'il apprécie le lien de causalité juridique entre les séquelles d'IMOC et la faute du gynécologue obstétricien et de la sage-femme (CAA de NANCY 19 nov. 2020, 18NC01973, CA Paris 2-2, 15 juin 2017, n° RG 16/03869 ; CAA Nantes, 14 nov. 2014, n° 12NT00944 ; CAA Marseille, 25 juin 2012, n° 05MA01987 ; CAA Lyon, 10 juin 2010, n° 08LY00662).
Dans le cadre de cette appréciation, la Cour de cassation a décidé que le juge du fond ne peut simplement écarter le lien de causalité direct et certain (Cass. Civ. 1e, 24 octobre 2019, pourvoi n° 18-19459) :
« Attendu que, pour rejeter les demandes de Mme S... et de M. D..., après avoir admis un retard fautif dans l'extraction de l'enfant, imputable au praticien et à la sage-femme salariée de la clinique, l'arrêt relève, au vu d'éléments versés aux débats par les parties et contrairement aux énonciations des experts, que l'existence d'un lien de causalité direct et certain entre ces fautes et l'état de santé de Mme Z... D... n'est pas démontrée, de sorte que les demandes de réparation ne peuvent être accueillies, même sur le terrain de la perte de chance ;
Qu'en se déterminant ainsi, sans constater qu'il pouvait être tenu pour certain que les fautes n'avaient pas eu de conséquences sur l'état de santé de Mme Z... D..., alors qu'une perte de chance présente un caractère direct et certain chaque fois qu'est constatée la disparition d'une éventualité favorable, la cour d'appel a privé sa décision de base légale ; »
La Cour de cassation fait ainsi une application de sa jurisprudence classique du préjudice spécifique de la perte de chance dans le domaine des critères relatifs au lien entre l'IMOC et une faute de la sage-femme.
Pour comprendre sa portée, cet arrêt de la Haute juridiction doit être lu dans le contexte du moyen produit par la victime dont voici la partie pertinente :
« IL EST FAIT GRIEF à l'arrêt infirmatif attaqué d'avoir débouté les consorts S... D... de l'intégralité de leurs demandes ;
AUX MOTIFS QUE ... Considérant que la clinique produit un rapport du docteur P..., chirurgien gynécologue accoucheur des hôpitaux, expert près la cour d'appel de Paris, qui affirme que, ainsi que les experts judiciaires le reconnaissent, l'hypothèse d'une asphyxie aiguë n'est pas documentée par l'état de l'enfant à la naissance, par son évolution clinique sans signe d'encéphalopathie anoxique et de défaillance polyviscerale, par l'absence de tout déficit moteur séquellaire et par les données de l'imagerie IRM, qui ne rapporte pas les lésions caractéristiques de l'anoxo-ischémie per-partum ; qu'il ajoute que l'absence des critères retenus par Mac Lennan et l'American Collège of Obstetrics and Gynecology écarte l'hypothèse d'une anoxo-ischémie du travail ; Considérant que les critères de Mac Lennan ont été adoptés par les Recommandations du Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français, publiées en 2007 produites aux débats ; qu'ils sont utilisés pour attribuer une encéphalopathie néonatale ou une paralysie cérébrale à une asphyxie per-partum et consiste en la mise en évidence de plusieurs critères cumulatifs, une acidose métabolique foetale per-partum au cordon sur l'artère ombilicale ou précocement chez le nouveau-né, une encéphalopathie précoce modérée à sévère chez un enfant né au moins à 34 semaines d'âge gestationnel, une paralysie cérébrale de type quadriplégie spastique ou de type dyskinétique, et enfin l'exclusion des autres causes : traumatisme, troubles de coagulation, pathologie infectieuse, problème génétique ; Considérant que, si le premier critère de la mise en évidence d'une acidose métabolique n'a pu être vérifié faute de prélèvement sur le cordon ombilical, pratique non couramment utilisée en France, et que le deuxième peut être discuté compte tenu des troubles neurologiques présentés par Z... D... après la naissance, il est constant que celle-ci n'a pas présenté de paralysie cérébrale de type quadriplégie ou de type dyskinétique et, principalement, il est avéré et non contesté que l'enfant présentait un retard de croissance intra-utérin pouvant à lui seul expliquer son retard actuel ; Que le tableau des critères de Mac Lennan, intégré aux recommandations précitées, précise que les quatre premiers critères qualifiés d'essentiels doivent être tous présents, ce qui n'est pas le cas ; Considérant que, dans ces conditions, l'existence d'un lien de causalité direct et certain entre les retards fautifs tant de la sage-femme que du docteur O... dans la mise en oeuvre de l'extraction du bébé par césarienne et l'état de l'enfant à la naissance n'est pas démontrée, de sorte que les demandes de Mme S... et de M. D... en réparation des préjudices subis du fait de l'état de leur fille ne pouvaient être accueillies par le tribunal, fût-ce sur le terrain de la perte de chance ...;
ALORS, d'une part, QU'en cas de souffrance foetale aiguë, tout retard dans l'extraction de l'enfant est susceptible de contribuer à l'apparition ou à l'aggravation de séquelles cérébrales ; qu'en considérant néanmoins que la perte de chance pour l'enfant d'avoir été en meilleur état et de présenter actuellement des séquelles plus modérées n'était étayée par aucune démonstration d'un lien de causalité entre la souffrance foetale aiguë retenue et les séquelles constatées, la cour d'appel a méconnu le sens et la portée de l'article L1142-1 du Code de la santé publique ; ».
En réponse à ce moyen du pourvoi, la Cour de cassation décide, dès lors que le juge du fond admet l'existence d'un retard fautif dans l'extraction de l'enfant dans le contexte d'une souffrance fœtale, que celui-ci ne peut se contenter de dire qu'un lien de causalité direct et certain n'est pas démontré. Le juge du fond doit également rechercher s'il peut être tenu pour certain que les fautes n'avaient pas eu de conséquences sur l'état de santé de l'enfant. Il en est ainsi car la perte de chance présente un caractère direct et certain chaque fois qu'est constatée la disparition d'une éventualité favorable. A défaut de procéder à cette recherche sa décision manque de base légale.
Cet arrêt de la Haute juridiction montre l'importance de l'avis technique des experts en gynécologie obstétrique et pédiatrie qui pèse lourdement sur la décision du juge.
Les manoeuvres du gynécologue obstétricien étant désormais des actes de soins, ces critères d'imputabilité jouent également un rôle dans la réparation d'un accident d'accouchement sans faute indemnisable par l'ONIAM.
Selon la Haute juridiction (Civ. 1e, 19 juin 2019, pourvoi n° 18-20883) :
« Mais attendu que, si l'accouchement par voie basse constitue un processus naturel, les manoeuvres obstétricales pratiquées par un professionnel de santé lors de cet accouchement caractérisent un acte de soins au sens de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique ; ».
Il en est ainsi car suivant le II de l'article L1142-1 du code de la santé publique le préjudice doit être « directement imputable » à un acte de soins :
« Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. ».
II. Origine des neuf critères
Les critères d'imputabilité médicolégale d'une IMOC à une anoxie cérébrale survenue pendant l'accouchement ont été publiés pour la première fois en 1992 (Bulletin technique n° 163. Int J Gynaecol Obstet. 1993 Apr;41(1):97-101), puis modifiés en 1999 (BMJ 1999;319(7216):1054-9.) et modifiés encore en 2004 (Obstet Gynecol. 2004 103:780-781) avant d'être finalement adoptés par le collège national des gynécologues obstétriciens français en 2007 (Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français. Modalités de surveillance fœtale pendant le travail, 31es journées nationales, 12 décembre 2007.). Depuis cette adoption, ils ont été mis à jour en 2014, cette dernière version étant confirmée en 2019 (Obstet Gynecol. 2014; 123:896-901 réaffirmé encore en 2019.).
Les critères eux-mêmes sont divisés en deux groupes. Les critères numéros 1 à 4 doivent être tous présents et les critères 5 à 9 traduisent collectivement une origine de l'anoxie pendant l'accouchement et la naissance :
1) Mise en évidence d’une acidose métabolique fœtale perpartum, au cordon sur l’artèreombilicale ou précocement chez le nouveau-né (moins d’une heure de vie) : pH < 7,00 et déficit de base ≥ 12 mmol/l
2) Encéphalopathie précoce modérée à sévère chez un enfant ≥ 34 semaines d’âge gestationnel
3) IMOC de type quadriplégie spastique ou de type dyskinétique
4) Exclusion des autres causes : traumatisme, troubles de coagulation, pathologie infectieuse,problème génétique
5) Événement hypoxique sentinelle survenant avant ou pendant le travail 6) Altération brutale et prolongée du rythme cardiaque fœtal faisant suite à l’événementsentinelle, le tracé précédant l’événement étant normal ; les anomalies du rythmecardiaque fœtal évocatrices étant une bradycardie ou une disparition de la variabilitéou des décélérations tardives ou variables prolongées 7) Score d’Apgar entre 0 et 3 au-delà de 5 min 8) Altérations multiorganiques précoces (début avant 72 heures de vie) 9) Imagerie néonatale précoce montrant des anomalies non focales.III. Des critères en évolution
Certains critères nécessitent une attention particulière des avocats en droit de la santé.1) Le pH
L'acidose métabolique à la naissance (ou peu après) traduit une anoxie fœtale.
Le critère du pH est une mesure de l'acidose de manière globale alors que sa composante métabolique est calculée par le déficit de base. Le pH comprend également la composante respiratoire de l'acidose qui est rapidement éliminée à la naissance et qui n'indique pas une anoxie prononcée. Il est néanmoins une quantité directement mesurée dans le sang et non calculée comme ce dernier.
Les critères d'imputabilité d'une IMOC à une anoxie fœtale se servent d'un seuil du pH de 7,0 (Plus le pH est bas, plus l'acidose est importante).
Cependant des études récentes montre que cette limite est trop basse.
Une étude importante, citée par la version des critères d'imputabilité publiée en 2014, sur plus de 50.000 échantillons de pH au cordon a trouvé qu'un seuil plus réaliste est de 7,10 au lieu de 7,0 (Yeh P et collègues. BJOG 2012;119:824-831).
Dans le même sens, une autre étude de cohorte a montré que la proportion d'encéphalopathie néonatale modérée ou sévère était de 35/85 pour un pH inférieur à 7,0 et de 34/327 pour un pH inférieur à 7,10 (Vesoulis ZA et collègues. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2018, 103(4): F377-F382). Les auteurs rappellent que le seuil de 7,0 ne permet pas la détection d'un nombre important d'enfants ayant une encéphalopathie modérée ou sévère. Ces mêmes enfants pouvaient également être écartés injustement d'une indemnisation.
A la condition de remplir les autres critères essentiels, ces études montrent qu'un pH inférieur à 7,10 est compatible avec une anoxie subie pendant l'accouchement et la naissance.
2) Score d'Apgar
Le critère du score d'Apgar, appréciation clinique de la vitalité fœtale à la naissance, a subi de nombreuses modifications à travers les années.
Selon les critères de 1992, il devait être inférieur à 4 pendant plus de 5 minutes de vie. Ceci s'est révélé trop bas si bien que selon les critères publiés en 1999, le score d'Apgar devait être inférieur ou égal à 6 à 5 minutes de vie. En 2014 celui de 5 à 10 minutes de vie a été utilisé.
Alors que les scores d'Apgar les plus bas se voient souvent avec une encéphalopathie néonatale sévère, il n'en va pas de même pour l'encéphalopathie modérée.
Le critère du score d'Apgar nécessite une attention particulière de l'avocat en droit de la santé car il varie selon l'observateur et doit être corrigé pour le nouveau-né réanimé ou intubé ce qui peut être un exercice délicat a posteriori pour l'expert (Académie américaine de pédiatrie. Pediatrics 2006, 117(4):1444-1447.).
3) Le rythme cardiaque fœtal
Un aspect du critère du rythme cardiaque fœtal fait l'objet de contestations récentes notamment à savoir celui de la valeur des oscillations.
Un tracé bien oscillant (l'aspect en dents de scie du rythme du rythme de base) est souvent de bon pronostic pour le nouveau-né.
Cependant, une succession d'études ont montré de manière constante que ceci est loin d'être toujours le cas :
- 21 sur 36 nouveau-nés (58%) avaient une acidose métabolique importante (un déficit de base supérieur à 12 mmol/L) selon une étude de Williams KP, Galerneau F. Intrapartum fetal heart rate patterns in the prediction of neonatal acidemia. Am J Obstet Gynecol 2003;188:820-823.
- 21 sur 120 nouveau-nés (18%) avaient une acidose métabolique importante (un déficit de base supérieur à 12 mmol/L) selon une étude de Clark SL et collègues. Am J Obstet Gynecol 2017;216:163.e1-163.e6.
- 52 sur 57 nouveau-nés (91%) avaient une acidose importante (pH < 7,10) selon l'étude de Cahill AG et collègues. Am J Obstet Gynecol 2012;207:206, e1-e8.
- La conservation des oscillations n'est pas un facteur prédicitif indépendant d'un pH normal dans une grande étude prospective de Cahill AG et collègues. Am J Obstet Gynecol. 2018; 218(5): 523.e1-523.e12.
Un auteur d'une de ces études observe que les résultats s'opposent aux vieilles suppositions que les oscillations normales excluent l'acidose métabolique (Clark SL et collègues. Am J Obstet Gynecol 2017;216:163.e1-163.e6.).
C'est pourquoi les recommandations de la pratique clinique les plus récentes, celles du Canada publiées en 2020, se montrent réservées et précisent seulement que la conservation des oscillations « pourrait » indiquer l'absence d'acidose du fœtus au moment où elle est observée (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. Surveillance du bien-être fœtal : Directive clinique de consensus des soins intrapartum. J Obstet Gynaecol Can 2020;42(3):349-384).
IV. Hypothermie thérapeutique invite à la réflexion
En 2010 est arrivée la révolution du traitement de l'anoxie fœtale par l'hypothermie contrôlée du nouveau-né.
Cette neuroprotection du nouveau-né atteint d'une encéphalopathie modéré ou sévère en raison d'une anoxie subie pendant l'accouchement est une occasion unique pour l'avocat (et le juge) de remarquer que les critères d'imputabilité médicolégale écartent certains victimes de toute indemnisation.
En effet, les protocoles français d'hypothermie repèrent le nouveau-né qui a réellement subi un manque d'oxygène pendant l'accouchement avec le critère omniprésent de l'encéphalopathie (modérée ou sévère), le critère d'un électroencéphalogramme perturbé et un des critères suivants (Recommandations du Groupe hypothermie Ile-de-France. Hypothermie contrôleé du nouveau-né à terme après asphyxie périnatale. Archives de Pédiatrie 2010;17:282-289) :
Critère 1- Acidose au cordon ou dans la première heure de vie définie par un pH inférieur à 7, un déficit de base supérieur à 16 mmol/l ou taux de lactates supérieur à 11 mmol/l ou sinon
Critère 2- Apgar moins de 6 à dix minutes de vie ou sinon
Critère 3- Réanimation ventilatoire (intubation trachéale ou ventilation au masque) poursuivie à dix minutes de vie
Cependant, les protocoles d'hypothermie ajoutent que dans le cas où le pH serait entre 7,0 et 7,15, un enfant atteint d'encéphalopathie modérée à sévère est selectionné pour l'hypothermie lorsqu'il est né dans un contexte obstétrical d'asphyxie et qu'il présente tantôt le critère 1, tantôt le critère 2 cité ci-dessus (Saliba E, Hypothermie : un standard de traitement de l’encéphalopathie hypoxique-ischémique néonatale. Réalités Pédiatriques, n° 163, 2011, pp. 29-34).
Ces critères d'hypothermie qui permettent de trouver des nouveau-nés réellement asphyxiés afin que ceux-ci puisse recevoir ce traitement d'importance majeure montrent une souplesse nécessaire qui fait défaut dans les critères d'imputabilité médicolégale.
