L'avocat, l'ONIAM et la victime d'une erreur médicale : c'est quoi la condition d'anormalité du dommage permettant l'indemnisation d'un accident médical sans faute ?
un tour rapide des réponses de la jurisprudence

Principes juridiques applicables

Aux termes de l’article L. 1142-1, II, alinéa 1er, du code de la santé publique, lorsque la responsabilité d’un professionnel, d’un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d’un producteur de produits n’est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu’ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu’ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique, de la durée de l’arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire.

La jurisprudence, tant judiciaire qu'administrative, décide que la condition d’anormalité du dommage prévue par ces dispositions doit être regardée comme remplie lorsque l’acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie de manière suffisamment probable en l’absence de traitement ; que, dans le cas contraire, les conséquences de l’acte médical ne peuvent être considérées comme anormales sauf si, dans les conditions où l’acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible ; qu’ainsi, elles ne peuvent être regardées comme anormales au regard de l’état de santé du patient lorsque la gravité de cet état a conduit à pratiquer un acte comportant des risques élevés dont la réalisation est à l’origine du dommage ;

Sur ce point de la probabilité faible, dans un arrêt du 15 octobre 2018, le Conseil d'Etat a précisé comment l'analyser. La probabilité est celle d'un événement du même type que celui qui a causé le dommage entraînant une invalidité grave ou un décès. Il en est ainsi car le risque d'un préjudice qui n'est pas grave est exclu de l'indemnisation au titre de la solidarité nationale si bien que la probabilité d'un risque qui n'est pas grave n'entre pas en ligne de compte. Ce n'est pas la probabilité d'un risque général qui nous intéresse mais celle d'un risque grave.

Encore faut-il rappeler selon un arrêt du 04 février 2019, le Conseil d'Etat a décidé que le risque réalisé de 3% constitue bel et bien une probabilité faible ouvrant droit à réparation du préjudice par l'ONIAM au titre de la solidarité nationale.

Précisons enfin que, selon un arrêt de la Cour de cassation (Civ 1^e, 19 juin 2019), si l'accouchement reste un acte physiologique, les manœuvres obstétricales sont des actes de soins permettant l'indemnisation par l'ONIAM à la condition que les autres conditions légales soient remplies.

Les réponses concrètes des juges ayant appliqué ces principes permettent aux patients et malades, victimes d'une erreur médicale, de mieux comprendre le droit positif.

Condition d'anormalité du dommage : des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé en l’absence de traitement ou une probabilité faible de la survenance du dommage

Jurisprudence administrative

⚫ Une victime avait subi un accident vasculaire cérébral (AVC) lors du remplacement d’un défibrillateur chez cette victime en fibrillation auriculaire non anti-coagulé. La victime est restée atteinte d'une hémiplégie donc du niveau de gravité requis pour l'indemnisation au titre de la solidarité nationale. Le Conseil d'Etat décide par un arrêt du 04 février 2019 que la probabilité du risque de 3% est une probabilité faible au sens du II de l'article L1142-1 du code de la santé publique ouvrant droit à indemnisation par l'ONIAM (Conseil d'Etat 5^e et 6^e chambres réunies, 04 février 2019). Voici l'extrait pertinent de l'arrêt : Pour rejeter les conclusions tendant à l’indemnisation par l’ONIAM au titre de la solidarité nationale, la cour administrative d’appel a retenu que la survenance du dommage subi par M. C...ne présentait pas une probabilité faible au sens des règles énoncées au point précédent, dès lors qu’il résultait des indications données par l’expert que le risque d’un AVC lors du remplacement d’un défibrillateur chez un patient en fibrillation auriculaire non anti-coagulé, comme c’était le cas de l’intéressé, était de l’ordre de 3 %. En retenant qu’une telle probabilité n’était pas une probabilité faible, de nature à justifier la mise en oeuvre de la solidarité nationale, elle a entaché son arrêt d’une erreur de qualification juridique.

⚫ Une victime avait subi une intervention de chirurgie orthopédique du genou. En raison d'une complication (une algodystrophie), elle a subi un préjudice corporel du niveau de gravité requis pour l'indemnisation au titre de la solidarité nationale. La Cour administrative d'appel de Lyon décide par un arrêt du 25 octobre 2018 que la probabilité du risque de 1,7% est une probabilité faible au sens du II de l'article L1142-1 du code de la santé publique ouvrant droit à indemnisation par l'ONIAM (Cour administrative d'appel de Lyon 6^e chambre, 25 octobre 2018). Voici l'extrait pertinent de l'arrêt : Considérant qu’il résulte de l’instruction, notamment de l’expertise, que M. B...ne présentait pas de facteur de risques quant à la survenue d’une algodystrophie dans les suites opératoires de son arthrose fémoro-tibiale interne avec lésion méniscale interne et alors qu’il n’en avait pas présenté dans les suites d’une intervention réalisée en 1988 sur son genou ; que l’expert relève que l’algodystrophie est une complication toujours possible en chirurgie orthopédique et s’il s’agit d’un risque inhérent à ce type d’intervention survenant avec une fréquence de 2 à 3%, en ce qui concernent les ostéotomies tibiales de vulgisation, et note qu’une publication fait état d’une algodystrophie pour 58 cas, soit 1,7% ; que, par suite, si les conséquences de la méniscectomie interne sous arthroscopie avec ostéotomie tibiale de valgisation n’ont pas été notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé en l’absence de traitement, la survenance d’une algodystrophie présentait une probabilité faible.

⚫ Une victime avait subi une hépatectomie partielle justifiée par la présence d'adénomes hépatiques. En raison de complications hémorragiques, elle a subi un préjudice corporel du niveau de gravité requis pour l'indemnisation au titre de la solidarité nationale par l'ONIAM. Dans un arrêt important du 15 octobre 2018 publié au recueil Lebon, le Conseil d'Etat a précisé comment apprécier la probabilité du risque pour déterminer si les conséquences sont anormales au sens du II de l'article L1142-1 du code de la santé publique. Dans les termes suivants, le Conseil d'Etat a annulé la décision de la cour administrative d'appel qui avait décidé que la condition d'anormalité n'était pas remplie (Conseil d'Etat 5^e et 6^e chambres réunies, 15 octobre 2018) : Considérant que, pour apprécier le caractère faible ou élevé du risque dont la réalisation a entraîné le dommage, il y a lieu de prendre en compte la probabilité de survenance d'un événement du même type que celui qui a causé le dommage et entraînant une invalidité grave ou un décès ; que, pour juger que la survenance du dommage subi par M. A... ne présentait pas une probabilité faible, la cour administrative d'appel s'est fondée sur la circonstance que l'intéressé se trouvait exposé, compte tenu de l'intervention chirurgicale pratiquée, à un risque d'hémorragie présentant une probabilité de 20 % ; qu'en se fondant sur la probabilité générale de subir une hémorragie lors d'une telle intervention, au lieu de se fonder sur le risque de survenue d'une hémorragie entraînant une invalidité grave ou un décès, la cour a commis une erreur de droit ; que son arrêt doit, par suite, et sans qu'il soit besoin d'examiner les autres moyens du pourvoi, être annulé.

⚫ La patiente a subi une myomectomie des fibromes de l'utérus. Au cours de cette intervention, s’est produite une dissection de l’artère iliaque et une ischémie aiguë du membre inférieur nécessitant différentes interventions chirurgicales. La cour administrative d'appel en a décidé que la condition d'anormalité a éte remplie (Cour administrative d'appel de Bordeaux 2^e chambre, 12 décembre 2017) : Il résulte de l’instruction que la compression de l’artère iliaque dont a été victime la patiente a eu notamment pour conséquence la pose d’un pontage ilio-fémoral suivie en 2004 d’une reprise par un pontage aorto-fémoral profond droit, puis d’une embolectomie du pontage prothétique en 2008 avec maintien d’un traitement permanent par antiagrégant plaquette et statine. Ces complications sont notablement plus graves que celles auxquelles aurait été exposée la patiente de façon suffisamment probable du fait de l’évolution de ses fibromes, en l’absence de l’intervention initiale consistant en une polymyomectomie. Les conséquences de l’acte médical non fautif présentent ainsi le caractère d’anormalité requis par les dispositions.

⚫ Une jeune victime, qui présentait des problèmes neurologiques congénitaux, a été victime d’une chute à son domicile. Elle a été transportée au centre hospitalier, où les radiographies pratiquées ont montré une fracture cervicale de l’extrémité supérieure du fémur gauche très déplacée. Le jour même, elle a subi une intervention d’ostéosynthèse par vis et plaques. Une visite de contrôle a révélé la survenue d’une nécrose de la tête fémorale ce qui a nécessité l’ablation du matériel d’ostéosynthèse. Depuis, la victime ne peut plus marcher et se déplace en fauteuil roulant. Cependant, cette complication de nécrose ne remplit pas la condition d'anormalité pour la cour administrative d'appel en raison de sa probabilité élevée (Cour administrative d'appel de Bordeaux 2^e chambre, 16 mai 2017) : Il résulte de l’instruction, notamment du rapport de l’expert, que le patient été opéré en urgence le 16 mai 2005 à la suite du traumatisme de la hanche gauche en raison d’une chute. Les suites opératoires immédiates ont montré une réduction satisfaisante et une absence de déplacement complémentaire du fémur. Outre un début de consolidation, une irrégularité de la tête fémorale a cependant été relevée le 5 septembre 2005 et confirmée par les radiographies effectuées les 23 septembre et 31 octobre suivant. Le diagnostic d’ostéonécrose de la tête fémorale a nécessité de procéder à l’ablation du matériel d’ostéosynthèse. Selon l’expert, cette complication n’est pas en relation avec un non respect des règles de l’art lors de l’intervention d’ostéosynthèse pratiquée le 16 mai 2005 ou dans les suites de celle-ci. Il a indiqué que les complications par nécrose de la tête fémorale des fractures de l’extrémité supérieure du fémur sont fréquentes, variant, lorsque la fracture est déplacée, entre 16 et 50 % selon la littérature médicale, tout en estimant que la fracture étant dans le cas d’espèce très déplacée, le taux de complication s’élevait à 50 %. De plus, compte tenu du déplacement de la fracture du fémur, l’opération d’ostéosynthèse présentait un caractère indispensable. Ainsi que l’ont retenu les premiers juges, au regard des risques élevés de survenance de la complication d’ostéonécrose qui est à l’origine des dommages subis par la victime, les conséquences de l’intervention pratiquée au centre hospitalier ne peuvent être regardées comme présentant un caractère anormal au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci. Ainsi, et contrairement à ce que soutient à nouveau en appel sans apporter aucun élément nouveau, l’accident médical non fautif dont le patient a été victime, à supposer même que les complications survenues aient pour origine l’acte médical pratiqué, n’est pas de nature à ouvrir droit à indemnisation au titre de la solidarité nationale sur le fondement des dispositions prévues au II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique.

⚫ En raison d'une pyélonéphrite obstructive due à la présence d’un volumineux calcul, un patient a été traitée par une exérèse des éléments calculeux par endoscopie qui a eu. À la suite de cette intervention chirurgicale, le patient a été atteint d'un choc septique avec défaillance des organes et une micro-angiopathie thrombopénique. La cour administrative d'appel écarte l'anormalité du dommage dans les termes suivants (Cour administrative d'appel de Bordeaux 2^e chambre, 17 octobre 2017) : Il résulte de l’instruction et en particulier du rapport d’expertise judiciaire du 3 octobre 2011, qu’en l’absence d’intervention chirurgicale pour exérèse de la lithiase, la victime encourait un risque de récidive septique aux conséquences potentiellement délétères et, notamment, un risque de septicémie. Ainsi, l’acte médical pratiqué n’a pas entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles la victime était exposée de manière suffisamment probable en l’absence de traitement. En outre, il ressort du même rapport et n’est pas contesté par la victime que les bactéries à l’origine du choc septique étaient nécessairement contenues dans le calcul dont s’agit et ont été libérées par la fragmentation de celui-ci dès lors que l’infection s’est déclarée quelques heures après l’intervention chirurgicale et que les urines de l’intéressée étaient stériles au moment de cette intervention. La victime soutient que cette complication présentait un risque de survenance faible et produit, à l’appui de cette allégation, une note médico-légale, réalisée à sa demande par un expert judiciaire, dont il ressort que le risque de survenue d’un tableau septicémique au décours d’une fragmentation par urétéroscope est de l’ordre de 0,1 %. Toutefois, ce chiffre renvoie expressément à une fiche d’information de l’association française d’urologie dont la seule page annexée ne permet aucunement de rattacher le risque de septicémie mentionné à l’exérèse d’un calcul coralliforme. Par suite, la victime n’établissant pas que la survenance du dommage qu’elle a subi présentait une probabilité faible, elle n’est pas fondée à soutenir que les conséquences de l’intervention chirurgicale dont elle a bénéficié doivent être regardées comme anormales.

⚫ Une patiente a subi une thyroïdectomie au centre hospitalier universitaire. Dans les suites immédiates de cette intervention chirurgicale, elle a présenté une dyspnée aigüe et est restée ventilée aux soins intensifs à la suite de quoi elle a été trachéotomisée. En raison d'une lésion des deux nerfs récurrents, elle est restée atteinte d'une gêne respiratoire, le port d’une canule et des troubles de la phonation et de la déglutition. Dans les termes suivants, la cour administrative d'appel condamne l'ONIAM a indemnisé cet accident médical non fautif en raison de sa faible probabilité (Cour administrative d'appel de Bordeaux 2^e chambre, 17 octobre 2017) : la victime, atteinte d’un goitre multinodulaire associé à une hyperthyroïdie présentant un risque d’insuffisance cardiaque, endure, du fait d’une paralysie bilatérale des récurrents imputable aux conséquences dommageables de l’intervention de thyroïdectomie réalisée le 14 décembre 2006 au CHU de Bordeaux, un déficit fonctionnel permanent de 25 %, excédant ainsi le seuil défini à l’article D. 1142-1 du code de la santé publique. Il est constant d’une part, que l’intéressée était exposée, en l’absence d’intervention, à des conséquences notablement plus graves et d’autre part, que le dommage survenu découle d’une complication exceptionnelle post opératoire et dont la survenance a été évaluée par les experts à 2 pour 1 000. Eu égard à cette faible probabilité, la condition d’anormalité prévue par les dispositions précitées du code de la santé publique doit être regardée comme remplie. Il y a lieu ainsi de juger que l’ONIAM, qui ne conteste pas son obligation, doit assurer, au titre de la solidarité nationale, l’indemnisation des conséquences dommageables de cet accident médical non fautif résultant de l’opération réalisée au CHU de Bordeaux.

⚫ A la suite d’une intervention chirurgicale sous circulation extra corporelle afin de traiter des anévrismes de l’aorte ascendante, la victime a été atteint d'un accident vasculaire cérébral ischémique la laissant avec des séquelles d'une hémiplégie. L'intérêt de cette décision tient à ce que la cour ne considère pas un risque de 2% comme une probabilité faible au sens du II de l'article L 1142-1 du code de la santé publique (Cour administrative d'appel de Bordeaux 2^e chambre, 01 février 2016) : en premier lieu, le rapport de l’expertise médicale montre que l’intervention devait être effectuée sous circulation extra corporelle pour traiter une complication rare tenant à un faux anévrisme développé sur la face antérieure de l’aorte ascendante et que la victime ne pouvait s’y soustraire, eu égard au risque de mort subite qu’il courait du fait de la gravité de son état. En appel, la victime ne produit pas d’élément permettant de remettre en cause l’expertise sur ce point et d’établir que l’opération réalisée n’était pas indispensable compte tenu de son état de santé. En second lieu, le rapport de l’expertise médicale évalue à un taux de 2% en l’espèce le risque d’accident vasculaire cérébral résultant de la réalisation d’une intervention sous circulation extracorporelle. Contrairement à ce que la victime soutient, un taux de 2 % ne peut pas être regardé comme faible.

⚫ La victime a subi l’extraction des deux calculs vésicaux pratiquée par voie de chirurgie endoscopique au centre hospitalier ce qui a entraîné un rétrécissement de l’urètre. La cour administrative d'appel décide que la condition d'anormalité n'est pas remplie (Cour administrative d'appel de Douai 2^e chambre, 22 septembre 2015) : considérant qu’il résulte de l’instruction, notamment du rapport d’expertise, qu’en l’absence d’intervention chirurgicale, la victime était exposée à une récidive des phénomènes douloureux et à l’apparition d’épisodes infectieux pouvant entraîner ultérieurement des complications rénales importantes et que, compte tenu du volume des calculs vésicaux présents dans l’organisme de la victime, leur élimination spontanée était quasiment impossible ; que les conséquences de l’extraction de ces calculs, qui se sont traduites par un rétrécissement de l’urètre provoquant, d’une part,l’apparition d’un inconfort urinaire qualifié par l’expert de modéré, d’autre part, l’existence d’un préjudice esthétique qualifié de très léger et, enfin, un ralentissement de l’activité sexuelle de la victime, que l’expert impute pour une large part à un phénomène psychologique, ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles le requérant aurait été probablement exposé en l’absence d’intervention et ne peuvent ainsi être regardées comme anormales ; qu’enfin, la survenance de la complication en cause, fréquente en chirurgie endoscopique, ne peut être qualifiée d’exceptionnelle ; que par suite, les conditions de mise en oeuvre d’une réparation par l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales au titre de la solidarité nationale ne sont pas réunies.

⚫ La victime, un enfant, a subi une erreur médicale lors de sa naissance et reste atteinte d'un handicap du membre supérieur. La cour administrative d'appel décide que la condition d'anormalité n'est pas remplie ouvrant droit étant observé que l'indemnisation avait été obtenue néanmoins sur le fondement de la faute technique et d'un défaut de consentement de la maman (Cour administrative d'appel de Douai 2^e chambre, 07 décembre 2017) : Considérant que les manoeuvres effectuées pour extraire l’enfant en cas de dystocie des épaules constituent des actes médicaux ; qu’ainsi qu’il a été dit ci-dessus, le préjudice subi, c’est-à-dire la distorsion du plexus brachial, est directement imputable aux actes de soins réalisés lors de l’accouchement ; qu’il résulte toutefois des dispositions précitées que, pour être indemnisables au titre de la solidarité nationale, les préjudices doivent avoir eu pour le patient notamment des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci ; qu’il ressort des pièces du dossier que les conséquences pour l’enfant des manoeuvres accomplies pour l’accouchement du fait de la dystocie des épaules ne sont pas notablement plus graves que celles auxquels l’enfant était exposé en l’absence de manoeuvre et que la survenance du dommage présentait une probabilité élevée ; qu’ainsi, les séquelles dont est atteint la jeune victime pour invalidantes et regrettables qu’elles soient, ne sauraient être regardées comme des conséquences anormales de l’acte de soins en cause caractérisant un aléa thérapeutique au sens des dispositions précitées du II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique.

⚫ La victime a subi l'ablation de deux dents de sagesse. La cour administrative d'appel décide que la condition d'anormalité n'est pas remplie (il n'y a pas de conséquences notablement plus graves ou de probabilité faible vu le risque entre 1% et 6%) étant ajouté que la condition de gravité du préjudice n'était pas remplie non plus (Cour administrative d'appel de Douai 2^e chambre, 09 mai 2017) : Considérant, en premier lieu, il ressort des différents rapports d’expertise que le patient a été victime d’une atteinte du nerf dentaire inférieur gauche lors de l’extraction des dents de sagesse et que cette complication constitue un aléa thérapeutique non fautif dans la mesure où elle ne résulte pas d’une maladresse chirurgicale ; que cette lésion a été responsable d’une anesthésie labiale et mentonnière ayant favorisé à hauteur de 30 % des troubles de l’élocution et a eu un retentissement psychologique de type dépressif ; qu’en revanche, il n’est pas établi selon les dires des experts désignés par la commission régionale de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux que l’asymétrie labiale à l’origine de troubles de la mastication et de dysarthrie soit en relation directe et certaine avec celle-ci ; qu’en ce qui concerne les troubles en lien avec la lésion du nerf dentaire inférieur gauche, ils ne sont pas notablement plus graves que ceux auxquels l’intéressé était exposé par sa pathologie en l’absence de traitement compte tenu de la surinfection dont il était atteint et ne présentaient pas une probabilité faible dès lors que cette lésion du nerf dentaire, qui est une complication classique et connue de ce type d’intervention, survient dans plus de 1 % des cas et jusqu’à 6 % des cas selon les experts, et ne présente ainsi pas une probabilité faible ; que la condition d’anormalité du dommage n’est donc pas remplie.

⚫ La victime a subi une endartriectomie carotidienne afin de traiter par chirurgie le rétrécissement de cette artère. Elle reste atteinte de troubles de la déglutition en raison d'une lésion du nerf laryngé. Il convient d'observer que la cour rejette la demande de nouvelle expertise au motif que la première expertise répond de manière suffisamment précise et pertinente aux diverses questions qui étaient posées si bien que la nouvelle demande d’expertise ne revêt aucun caractère utile. La cour administrative d'appel décide que la condition d'anormalité n'est pas remplie ni celle de la gravité requise (Cour administrative d'appel de Douai 2^e chambre, 09 mai 2017) : que ces troubles qui n’atteignent pas le seuil de gravité mentionné à l’article L. 1142-1 du même code, n’ont pas présenté une durée au moins égale à six mois consécutifs ou six mois non consécutifs sur une période de douze mois ; qu’ainsi, la condition de gravité posée à cet article n’est pas remplie ; qu’au surplus, ces troubles n’étaient pas notablement plus graves que ceux auxquels l’intéressé était exposé par sa pathologie en l’absence de traitement et ne présentaient pas une probabilité faible ; que par suite, les conditions de mise en oeuvre d’une indemnisation au titre de la solidarité nationale ne sont pas réunies.

⚫ Le patient, un jeune adulte polyhandicapé, est décédé dans un établissement de santé en raison des effets secondaires d'un neuroleptique prescrit pour des troubles du comportement. La cour administrative d'appel décide que la condition d'anormalité est remplie ce dans ses deux composantes étant précisé que le risque de 0,01% est naturellement considéré par la cour comme une probabilité faible (Cour administrative d'appel de Douai 2^e chambre, 18 mai 2017) : considérant qu’il résulte du rapport de l’expert que les conséquences de l’acte médical non fautif ont été notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l’absence de traitement ; qu’au surplus, l’expert indique que les effets secondaires du neuroleptique sont très rares, qu’il s’agisse d’un accident cardiaque ou de l’apparition de crises convulsives, celles-ci survenant dans moins de 0,01 % des cas ; qu’ainsi, les conditions de mise en œuvre d’une réparation au titre de la solidarité nationale sont réunies.

⚫ La victime a été prise en charge une sciatique sans déficit moteur ou sensitif. Le médecin qui l’a prise en charge a conclu à l’échec d’un traitement médical d’une volumineuse hernie discale au niveau L5 et a retenu une indication chirurgicale. Dans la période postopératoire immédiat, la victime a présenté un déficit moteur dans le territoire L5 et une anesthésie périnéale. Malgré une hospitalisation pendant deux mois et demi en rééducation reste atteinte de troubles de la marche et de troubles sphinctériens. La cour administrative d'appel décide que la condition d'anormalité n'est pas rempie étant précisé qu'elle ne considère pas un risque de 5% comme une probabilité faible (Cour administrative d'appel de Douai 2^e chambre, 21 novembre 2017) : considérant qu’il résulte de l’instruction et notamment du rapport de l’expert que la victime souffrait, avant l’intervention chirurgicale, d’une hernie discale connue depuis plusieurs années et traitée médicalement sans succès avec une lésion L5 et S1 droite qui entraînait déjà un déficit moteur L5 et des paresthésies, qu’il avait été constaté l’apparition d’un glissement antérieur de L4 de plusieurs millimètres en 2 ans et qu’il existait également un canal lombaire très étroit en L4-L5 qui restreignait la marche ; que l’expert indique également que l’acte chirurgical pratiqué était impératif au regard de l’état de santé de la requérante qui l’exposait à court terme à une diminution importante du périmètre de marche et que les troubles sphinctériens dont elle est atteinte ne peuvent pas être imputés uniquement à l’intervention chirurgicale ; qu’au regard de ces éléments, l’acte chirurgical indispensable pratiqué sur la victime dans l’espoir d’obtenir une amélioration de son état de santé a certes aggravé les troubles de la marche dont elle était atteinte et conduit à une apparition de troubles sphinctériens, sans toutefois que ces conséquences puissent être regardées comme notablement plus graves que celles auxquelles la requérante était exposée de manière probable par sa pathologie en l’absence de traitement. Considérant que l’expert indique également dans son rapport que la survenue d’une brèche au niveau de la dure-mère est un accident fréquent dans la chirurgie lombaire, en particulier lorsque l’on opère un canal lombaire étroit ; qu’il fixe le taux de survenance de cette brèche à un minimum de 5 % dans les séries lors d’une première intervention et à 13 % lorsqu’il s’agit d’une réintervention ; qu’il précise que, dans le cas de la victime, le risque était plus important car il existait, en plus une volumineuse hernie discale exclue située en avant du fourreau dural, réalisant un billot qui favorise l’ouverture spontanée de la dure-mère lors de la laminectomie ; qu’ainsi, la survenue d’une brèche au niveau de la dure-mère ne peut être regardée comme un risque présentant une probabilité faible ; que, par suite, la condition d’anormalité à laquelle le II de l’article L. 1141-2 du code de la santé publique subordonne la prise en charge par la solidarité nationale des accidents médicaux non fautifs n’est pas remplie ; que, par suite, et sans qu’il soit besoin de rechercher si la victime remplit le seuil de gravité exigé par les dispositions de l’article D. 1142-1 du code de la santé publique, l’intéressée ne peut prétendre à l’indemnisation de son dommage par l’ONIAM au titre de la solidarité nationale.

⚫ La victime a subi une intervention chirurgicale pour l'exérèse d’un lipome mais cette intervention a été suivie de complications notamment un lymphocèle et des douleurs et un enraidissement de l’épaule gauche. La cour administrative d'appel décide dans les termes suivants que la condition d'anormalité n'est pas remplie car les conséquences de l'acte médical ne sont pas notablements plus graves et n'ont pas une probabilité faible (Cour administrative d'appel de Douai 2^e chambre, 23 octobre 2017) : considérant qu’alors même que les résultats de l’analyse histologique ont permis en définitive d’affirmer la bénignité du lipome du creux axillaire gauche ayant fait l’objet de l’intervention, Mme A...était exposée au développement de la masse douloureuse du creux axillaire, qui serait devenue de plus en plus difficile à enlever, et à l’intensification des douleurs ; qu’ainsi, les conséquences de l’acte médical, compte tenu de la disparition du lymphocèle et de la nature et de l’importance des manifestations du syndrome douloureux régional complexe, ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles la patiente était exposée de manière suffisamment probable en l’absence de traitement ; qu’en outre, la survenance du dommage présentait une probabilité très élevée ainsi que l’indique l’expert dans son rapport ; que, dès lors, la condition d’anormalité du dommage n’étant pas remplie, la solidarité nationale ne peut être mise en jeu.

⚫ Souffrant d'une douleur à l’épaule gauche consécutive aux atteintes de l’articulation scapulo-humérale et de la coiffe des rotateurs, la victime a subi une intervention chirurgicale de mise en place d’une prothèse totale de l’épaule gauche. Dans les suites de cette intervention chirurgicale, la victime est restée atteinte de douleurs neurologiques en rapport avec une atteinte radiculaire du plexus brachial au niveau C5-C6. La cour administrative d'appel décide dans les termes suivants que la condition d'anormalité est remplie notamment eu égart à une probabilité faible de 0,5% à 0,8% (Cour administrative d'appel de Lyon, 6^e chambre, 05 novembre 2015) : considérant que les conséquences de l’intervention chirurgicale pratiquée ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles la victime était exposée par sa pathologie en l’absence de traitement ; qu’il résulte en revanche de l’instruction, et en particulier du rapport de l’expert désigné par le tribunal, que les complications neurologiques survenant lors de la mise en place d’une prothèse totale d’épaule ne sont constatées, selon la littérature médicale citée dans ledit rapport, que dans 0,5 à 0,8 % des cas ; qu’ainsi, eu égard à la faible probabilité d’un tel dommage, la condition d’anormalité prévue par les dispositions précitées du code de la santé publique doit être regardée comme remplie.

⚫ Atteinte d’une malformation cardiaque consistant en une tétralogie de Fallot, la jeune victime a subi une intervention chirurgicale en vue de remédier à cette malformation. Dans les suites opératoire, l’enfant se trouvait atteint de complications d'un pneumothorax avec un bas débit cardiaque suivies de complications neurologiques consistant en une encéphalopathie hypoxo-ischémique entraînant une tétraplégie et une cécité. La cour administrative d'appel énonce dans les termes suivants que la condition d'anormalité est remplie étant précisé que dans ces conditions l'état antérieur ne saurait réduire le montant de l'indemnisation (Cour administrative d'appel de Lyon, 6^e chambre, 8 octobre 2015) : Considérant qu’il résulte toutefois de l’instruction et notamment des deux rapports des expertises que le dommage subi par l’enfant résulte de la conjonction du bas débit cardiaque dû à la cardiopathie opérée, et donc à l’état antérieur de l’enfant, et du pneumothorax compressif dont cet enfant a été victime et qui a constitué, selon ces différents experts ainsi d’ailleurs que le reconnaît l’ONIAM, un accident médical non fautif associé aux soins qui lui ont été prodigués ; que c’est l’association ou l’interaction de ces deux facteurs qui a provoqué les dommages dont souffre ainsi cet enfant ; que ces experts ont en outre précisé que l’accident survenu dans la période post- opératoire a été la conséquence de cette cascade de complications imprévisibles, qui sont rares dans ce type de chirurgie, et que rien ne pouvait laisser présager ; que, dès lors que les conséquences dommageables de l’intervention sont imputables directement à l’accident médical du pneumothorax et qu’elles remplissent les conditions d’anormalité et de gravité ouvrant droit à réparation au titre de la solidarité nationale, le droit à réparation en découlant ne saurait être limité à une fraction seulement du dommage en raison de l’état initial du patient

⚫ En tant que traitement après un infarctus du cœur, la victime a subi un triple pontage coronarien et un remplacement de la valve aortique et une plastie mitrale. Dans les suites opératoires, la victime est décédée du fait d’une hémorragie et d’une valve mitrale trop serrée. La cour administrative d'appel énonce dans les termes suivants que la condition d'anormalité n'est pas remplie étant observé que que la probabilité du risque n'était pas faible (Cour administrative d'appel de Lyon, 6^e chambre, 9 avril 2015) : considérant, en premier lieu, que selon le rapport de l’expert de la CRCI, qui ne retient aucun manquement aux règles de l’art dans la prise en charge de la victime, compte tenu des graves pathologies cardiaques que présentait ce patient, l’indication opératoire était formelle ; que cet expert estime que la victime a subi un accident médical que constitue le rétrécissement mitral iatrogène constaté à l’issue de l’intervention, résultant d’une sur-correction de l’insuffisance mitrale dont elle souffrait ; que, s’il indique qu’on peut exclure le rétrécissement mitral iatrogène comme cause du décès, ajoutant que celui-ci ne donne pas de mort subite, il impute à cet accident médical non fautif 50 % de la cause du décès, lequel résulte, selon lui, dans la même proportion, de l’état initial de la victime ; que, dans ces conditions, l’acte médical pratiqué n’a pas entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l’absence de traitement ; Considérant, en second lieu, que le rapport de l’expert fait état d’un risque opératoire, dont le patient avait été informé, de 7 à 8 % ; que l’avis de la CRCI mentionne, en se référant aux précisions apportées par l’expert, l’existence d’un risque de décès de 15 % pendant l’intervention chirurgicale et de l’ordre de 30 % en comptant la période postopératoire ; qu’ainsi, la survenance du dommage ne présentait pas une probabilité faible ; Considérant qu’il résulte de ce qui précède que la réparation du dommage n’incombe pas à l’ONIAM.

⚫ En raison d'une tumeur cancéreuse, la victime a fait l’objet d’une exérèse de cette tumeur et d’un curage ganglionnaire ce qui a provoqué une atteinte du nerf spinal. Il en est résulté une déficience du bras gauche avec chute importante de l’épaule et une force musculaire de la main gauche limitée. La cour administrative d'appel décide dans les termes suivants que la condition d'anormalité n'est pas remplie dans ces deux composantes (Cour administrative d'appel de Lyon, 6^e chambre, 9 avril 2015) : considérant, en premier lieu, qu’il résulte de l’instruction que le curage ganglionnaire subi par la victime avait pour but de prévenir le risque mortel à court terme d’envahissement ganglionnaire par une tumeur cancéreuse auquel il était directement exposé compte tenu de l’état avancé du cancer dont il était atteint ; qu’une telle intervention était par ailleurs nécessaire pour connaître l’état exact d’avancée de cette affection et définir un protocole de soins, notamment de radiothérapie, adapté à son état de santé ; qu’aucune alternative thérapeutique n’était disponible ; que les complications survenues résultent d’une atteinte au nerf spinal, situé à proximité des ganglions prélevés ; qu’il résulte de l’instruction que de nombreux patients ayant subi un curage ganglionnaire cervical souffrent de problèmes aux bras et aux épaules, y compris sans atteinte au nerf spinal ; que le déficit fonctionnel permanent en lien avec l’atteinte du nerf spinal que présente la victime a été évalué à 8 % par les experts désignés par le président de la CRCI et à 20 % par l’expert désigné par le juge des référés du tribunal administratif ; que, dans ces conditions, les conséquences de l’intervention subie par la victime ne peuvent être regardées comme notablement plus graves que celles auxquelles elle était exposée de manière suffisamment probable en l’absence de traitement ; Considérant, en second lieu, que si, selon le rapport de l’expert désigné par le juge des référés du tribunal administratif, le dommage est une conséquence imprévisible et rare de l’acte réalisé, les deux experts désignés par le président de la CRCI indiquent que le risque d’atteinte du nerf spinal dans le curage cervical est fréquent et souvent inévitable ; que l’ONIAM a produit un dire aux experts, établi par un médecin qui, se référant à la littérature scientifique, fait état d’un risque de déficit de l’épaule dans presque 40 % des cas ; qu’ainsi, la survenance du dommage ne présentait pas une probabilité faible.

⚫ La victime, présentant une hernie discale thoracique T7-T8, a subi une discectomie décompressive suivie d’une laminectomie postérieure. Dans les suites de cette intervention, elle a présenté un déficit neurologique du membre inférieur gauche. La cour administrative d'appel énonce dans les termes suivants que la condition d'anormalité est remplie puisque les conséquences sont notablement plus graves (Cour administrative d'appel de Lyon, 6^e chambre,11 janvier 2018) : Considérant qu’il résulte de l’instruction que la victime, souffrant initialement d’une hernie discale thoracique T7-T8, était devenue asymptomatique ; que, dans les suites de l’intervention, la patiente a présenté un déficit neurologique du membre inférieur gauche et une incontinence anale ; que l’incapacité permanente totale a été évaluée par l’expert à un taux de 40 % ; que si l’expert indique qu’en l’absence de toute intervention, la patiente pouvait être exposée à une aggravation brutale de son état, il qualifie néanmoins ce risque de faible ; que, dès lors, l’intervention chirurgicale pratiquée a entraîné des conséquences anormales, notablement plus graves que celles auxquelles elle était exposée de manière suffisamment probable en l’absence de traitement et excédant dans leur ensemble le degré de gravité défini, en application du II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique, par les dispositions de son article D. 1142-1 ;

⚫ La victime, qui souffrait d'une sigmoïdite diverticulaire, a subi une intervention chirurgicale d’hémicolectomie gauche avec anastomose colo-rectale. Dans les suites de cette chirurgie, il a présenté une fistule qui a guéri spontanément mais a été à l’origine d’une sténose anastomotique traitée à plusieurs reprises par des dilatations. La cour administrative d'appel énonce dans les termes suivants que la condition d'anormalité n'est pas remplie notamment en raison de la probabilité plutôt élevée du dommage (Cour administrative d'appel de Lyon, 6^e chambre, 12 mai 2016) : considérant, en premier lieu, qu’il résulte de l’instruction, et en particulier du rapport d’expertise, que, ainsi qu’il a été dit, Dans l’état de sa maladie diverticulaire initiale, compte tenu de son âge, la victime présentait un risque de 80 % de faire une nouvelle poussée de sigmoïdite avec des conséquences graves potentielles et que l’alternative de ne pas être opéré constituait pour lui un risque majeur pour son état de santé ; qu’il en résulte aussi que la fistule dont le patient a été victime dans les suites de l’intervention a guéri spontanément et, s’agissant de la sténose qui s’est développée par la suite, elle a été qualifiée par un praticien, lors de la dernière dilatation réalisée le 22 février 2006 de courte sans aspect inflammatoire, sans trajet fistuleux, l’expert n’ayant pas retenu de déficit fonctionnel permanent lié aux complications post opératoires ; que, dès lors, l’intervention chirurgicale pratiquée n’a pas entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles la victime était exposée de manière suffisamment probable en l’absence de traitement ; Considérant, en second lieu, qu’ainsi qu’il a été également dit, le risque de fistulisation est l’une des complications les plus fréquentes de la chirurgie colique, avec un taux d’occurrence de l’ordre de 5 % ; qu’il ressort du rapport rédigé par le médecin consulté par la victime que les sténoses sont essentiellement favorisées par les fistules anastomotiques comme c’est largement rapporté dans la littérature et si dans certaines séries on trouve 3 % de sténose après anastomose dans cette population de 3 %, 78 % des patients ont eu une fistule. Le caractère favorisant de celle-ci est significatif sur le plan statistique. ; qu’ainsi la victime qui se trouvait exposé, du fait de l’intervention chirurgicale pratiquée, laquelle a consisté en une hémicolectomie gauche avec anastomose colo-rectale à la pince mécanique, à un risque de fistule au niveau de l’anastomose, avec un taux de probabilité de 5 %, se trouvait également, de ce même fait, particulièrement exposé à l’apparition d’une sténose ; que, dès lors, eu égard au risque important d’apparition d’une sténose en conséquence d’une fistule liée à l’intervention pratiquée, dans les conditions où l’acte a été accompli, la survenance d’un tel dommage ne présentait pas une probabilité faible ; que, par suite, et alors même que l’intervention aurait éliminé la totalité des zones diverticulaires malades, la condition d’anormalité prévue au II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique n’est pas remplie ;

⚫ La victime a subi une hémorroïdectomie et, à la suite de cette intervention, elle s’est plainte de troubles et douleurs. La cour administrative d'appel énonce dans les termes suivants que la condition d'anormalité n'est pas remplie puisque les conséquences de l'intervention ne sont pas notablement plus graves que l'évolution naturelle de la maladie et la probablité du dommage n'est pas faible (Cour administrative d'appel de Lyon, 6^e chambre, 15 novembre 2016) : Considérant que depuis l’hémorroïdectomie praiquée, la victime souffre de troubles liés à une microrectie avec diminution de la compliance rectale ; que toutefois, d’une part, si l’intensité des douleurs ressenties par la victime est inhabituelle, cette seule circonstance n’est pas de nature à démontrer, au vu des trois rapports d’expertise réalisés, que l’intervention chirurgicale a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles la victime aurait été exposée de manière suffisamment probable en l’absence de traitement ; que, d’autre part, la survenance de telles douleurs après ce type d’intervention, qui se produit dans environ 4 % des cas d’après la littérature médicale, constitue une complication assez fréquente ; que, par suite, la condition d’anormalité prévue au II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique ne peut être regardée comme étant remplie.

⚫ Dans cette affaire un peu complexe, la victime, souffrant depuis l’enfance d’une maladie de glycogénose de type 1 A ou maladie de Von Gierke, bénéficiait d'un surveillance radiologique ayant révélé la présence des adénomes hépatiques avec un risque de dégénérescence maligne. C'est dans ces conditions que son médecin a posé l’indication d’une hépatectomie partielle. Au cours de cette intervention est survenue une hémorragie résultant de plaies de la veine sus-hépatique droite, puis de la veine cave inférieure, nécessitant une suture puis, devant la persistance de l’hémorragie en salle de réveil, plusieurs reprises chirurgicales. En raison de l’impossibilité de maintenir un niveau hémodynamique suffisant et de la survenue d’une nécrose hépatique, une transplantation hépatique a été pratiquée. La victime demeure atteinte d’une cécité de l’oeil gauche et d’une surdité de perception de l’oreille droite suivant un accident vasculaire cérébral, ainsi qu'une insuffisance rénale chronique. La cour administrative d'appel énonce dans les termes suivants que la condition d'anormalité n'est pas remplie car l'évoluion spontanée de la maladie était grave et la probabilité de complications plutôt élevée (Cour administrative d'appel de Lyon, 6^e chambre, 15 décembre 2016) : considérant, en premier lieu, qu’il résulte de l’instruction, et en particulier du rapport de l’expert désigné par le tribunal, qui qualifie l’indication opératoire de parfaitement justifiée, que l’état de santé de la victime, qui présentait un adénome hépatique du secteur VII dont le risque de dégénérescence était important eu égard à un foyer de carcinome hépatocellulaire, requérait obligatoirement une hépatectomie ; que la victime admet au demeurant lui-même dans ses écritures que la transformation hétérogène des lésions constituait un risque potentiel de dégénérescence maligne ; qu’il résulte également d’une note technique, rédigée à la demande de l’ONIAM, et dont les conclusions ne sont pas contredites par la victime, que l’évolution naturelle de l’adénome que présentait la victime se serait faite sans aucun doute vers une transformation en hépatocarcinome et qu'un tel hépatocarcinome non traité évolue vers une insuffisance hépatique létale ; que, dès lors, eu égard au risque de dégénérescence maligne de l’adénome hépatique présenté par la victime, l’intervention chirurgicale n’a pas entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles la victime était exposé de manière suffisamment probable en l’absence de traitement ; Considérant, en second lieu, qu’il résulte des rapports des experts désignés par la CRCI et par le tribunal administratif, tout comme du rapport rédigé par le médecin conseil de la victime, que la mortalité de l’hépatectomie est évaluée à 5 % ; qu’il résulte encore du rapport rédigé à la demande de la CRCI que l’intervention d’hépatectomie partielle subie par la victime présentait également une morbidité qui atteint un taux de 20 %, résidant essentiellement dans le risque de complication hémorragique, de thrombose, en particulier au niveau des anastomoses vasculaires, et de complication biliaire ; que les deux complications majeures qu’a connues la victime, à savoir une cécité de l’oeil gauche et une surdité de l’oreille droite, en rapport avec un accident vasculaire cérébral, résultent probablement, selon l'expert, des conditions hémodynamiques et des troubles de la coagulation qu’elle présentait ; que la victime se trouvait dès lors exposé, du fait de l’intervention chirurgicale pratiquée, à un risque d’hémorragie avec un taux de probabilité de 20 % ; qu’il s’ensuit que, eu égard au risque important d’apparition d’une hémorragie en conséquence de l’intervention pratiquée, dans les conditions où l’acte a été accompli, la survenance d’un tel dommage ne présentait pas une probabilité faible ; que, par suite, la condition d’anormalité prévue au II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique n’est pas remplie.

⚫ La victime s’est vu diagnostiquer la maladie de Parkinson et a souffert de différents troubles du comportement en même temps qu'un traitement par des médicaments dopaminergiques. Après une intervention consistant en une stimulation bilatérale des noyaux sub-thalamiques, ces troubles du comportement ont cessé. La cour administrative d'appel relève dans les termes suivants que la condition d'anormalité n'est pas remplie car sans traitement les troubles du comportement restent graves et la probabilité de la survenance du dommage n'est pas faible (Cour administrative d'appel de Lyon, 6^e chambre, 16 novembre 2017) : Considérant qu’il résulte de l’instruction, et notamment du rapport de l’expertise diligentée par la CRCI, que le traitement par médicaments dopaminergiques administré à la victime, lesquels agissent sur les mécanismes de contrôle des impulsions, est à l’origine des troubles du comportement dont elle a souffert, alors même que la susceptibilité des patients à la stimulation dopaminergique serait variable et que la victime présentait certaines prédispositions avant son traitement ; que, toutefois, l’expert a relevé que, compte tenu de la gravité de la pathologie de la victime, lui supprimer ces médicaments revenait à laisser les symptômes de la maladie s’installer et à la mettre dans une situation de handicap majeur dont on sait par ailleurs qu’ils peuvent être source de complications gravissimes voire même de mise en jeu du pronostic vital ; qu’ainsi, même s’ils sont graves, les troubles du comportement subis par la victime ne peuvent être considérés comme l’étant notablement plus que ceux auxquels elle était exposée par sa pathologie en l’absence de traitement ; qu’en outre, il résulte de la littérature médicale, et notamment d’un article produit par la victime elle-même, que ces troubles du comportement affectent environ 13,6 % des patients traités par médicaments dopaminergiques ; qu’environ 3,5 % des patients souffrent d’hypersexualité et 5 % d’addiction au jeu ; que ces effets secondaires, bien que sous-estimés dans un premier temps par les professionnels de santé, s’avèrent donc être relativement fréquents ; que, par suite, la victime n’est pas fondé à soutenir que le traitement a eu pour elle des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci et ne peut dès lors prétendre à une indemnisation par l’ONIAM au titre de la solidarité nationale

⚫ Après un accouchement par césarienne compliqué par une hémorragie par inertie utérine secondaire, la victime a subi une embolisation des artères utérines. Des examens post-embolisation ont révélé une nécrose partielle de l’utérus et une synéchie entraînant une aménorrhée définitive ainsi qu'une stérilité. La cour administrative d'appel énonce dans les termes suivants que la condition d'anormalité n'est pas remplie (Cour administrative d'appel de Lyon, 6^e chambre, 26 janvier 2017) : considérant, en premier lieu, qu’il résulte de l’instruction qu’en l’absence d’embolisation des artères utérines, l’hémorragie par inertie utérine secondaire aurait conduit au décès de la parturiente et que l’alternative à cet acte consistait en une hystérectomie ; que, dès lors, eu égard à ces risques, notamment de décès, cet acte médical non fautif n’a pas entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles la victime était exposée de manière suffisamment probable en l’absence de traitement ; Considérant, en second lieu, qu’il résulte du rapport de l’expert désigné par la CRCI qu’il existe un risque de synéchies suite à embolisation, dans une proportion de 6 cas sur 113, et que le retour normal des règles n’a lieu que dans 92,5 % des cas après une embolisation, la conception ne redevenant possible, dans un délai de 11 mois suivant l’intervention, que dans 62 % des cas ; qu’ainsi, eu égard au risque important, que l’expert estime à un taux de 7,5 % des cas, d’aménorrhée définitive, et donc d’infertilité, les synéchies constituant par elles-mêmes un risque évalué par ledit expert à 5,6 % des cas, en conséquence de l’intervention d’embolisation des artères utérines pratiquée, dans les conditions où l’acte a été accompli, la survenance d’un tel dommage ne présentait pas une probabilité faible, en dépit de la circonstance qu’en l’espèce, l’aménorrhée définitive et l’infertilité subies par la victime trouvent leur origine dans une nécrose partielle de l’utérus, que l’expert qualifie de très rare mais classique, ayant entraîné une synéchie totale stade Asherman IV avec un myomètre hautement pathologique ; que, par suite, la condition d’anormalité prévue au II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique n’est pas remplie.

⚫ A la suite de la découverte d'une tumeur du rectum, la victime a été soumise à une radiothérapie pré-opératoire suivie d’une résection antérieure du rectum avec anastomose colo-anale. Cependant, l’examen anatomo-pathologique postopératoire a permis d’établir que les ganglions prélevés n’étaient pas envahis et que la tumeur avait donc été surcotée au départ. La cour administrative d'appel énonce dans les termes suivants que la condition d'anormalité est remplie (Cour administrative d'appel de Lyon, 6^e chambre, 27 avril 2017) : considérant, d’une part, qu’il résulte de l’instruction qu’en l’absence de résection antérieure du rectum avec proctectomie totale, anastomose colo-anale et résection inter-sphinctérienne, précédée d’une radiothérapie, la tumeur du bas rectum alors présumée invasive aurait conduit au décès de la victime et que l’alternative à cet acte consistait en une amputation abdomino-périnéale définitive, très mutilante ; que, dès lors, eu égard à ces risques, notamment de décès, cet acte médical non fautif n’a pas entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles la victime était exposée au regard de l’évolution prévisible de son état de santé en l’absence de traitement, compte tenu de la cotation de la tumeur retenue avant l’intervention ; Considérant, d’autre part, que l’expert désigné par la cour indique que l’incontinence anale dont souffre la victime est une complication rare mais non exceptionnelle de la chirurgie avec anastomose basse, dont le risque est accru par la mise en oeuvre d’une radiothérapie pré- opératoire ; qu’il résulte en outre de plusieurs études médicales produites par l’ONIAM, et non sérieusement contredites par la victime, que le risque d’incontinence anale durable concerne un patient sur trois après chirurgie carcinologique du rectum précédée d’une radiothérapie ; que la survenance d’un tel dommage ne présentait donc pas une probabilité faible et qu’ainsi, la condition d’anormalité prévue au II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique n’est pas remplie.

⚫ La jeune victime, atteinte d’une cardiopathie congénitale complexe, a subi une intervention chirurgicale au cours de laquelle est survenue une complication par embolie gazeuse artérielle ayant entraîné un accident vasculaire cérébral la laissant avec une hémiplégie, une atteinte cognitive et une altération du champ visuel. La cour administrative d'appel énonce dans les termes suivants que la condition d'anormalité est remplie tant sur le plan de conséquences anormales que celui de probabilité faible (Cour administrative d'appel de Marseille, 6^e chambre, 16 novembre 2017) : considérant qu’il résulte de l’instruction et notamment du rapport de l’expertise ordonnée par le juge des référés du tribunal administratif, que la réalisation d’une intervention de pontage entre l’aorte ascendante et l’aorte abdominale entrait dans le cadre de la correction itérative de l’interruption congénitale de l’arche aortique présentée à la naissance par la victime ; que si le retentissement cardiaque significatif de la pathologie dont est porteur le requérant, qui présentait des signes d’insuffisance cardiaque gauche sous la forme d’une dyspnée d’effort et d’une asthénie s’aggravant progressivement, l’exposait à voir son pronostic vital engagé par la survenue d’une insuffisance cardiaque terminale ou par un accident aigu à type d’oedème pulmonaire, il ressort du rapport d’expertise que ces conséquences d’une absence de traitement de sa pathologie n’étaient pas immédiates et qu’elles n’étaient susceptibles d’apparaître qu’à moyen terme ; que dans ces conditions, les conséquences neurologiques de l’intervention, qui consistent en une hémiplégie gauche spastique sans aphasie avec membre supérieur non fonctionnel, limitant la marche et la gestuelle, en une atteinte cognitive et en une atteinte visuelle sous la forme d’une hémianopsie latérale homonyme, doivent être regardées comme notablement plus graves que les conséquences auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l’absence de traitement ; qu’en tout état de cause, à supposer même que les conséquences de l’acte médical ne soient pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l’absence de traitement, le risque de survenue d’une embolie gazeuse importante au cours d’une intervention, réalisée comme en l’espèce sous circulation extracorporelle, est très faible, son taux estimé par l’expert étant compris entre 0,003 % et 0,007 % ; que dans ces conditions, les conséquences de l’intervention doivent être regardées comme anormales.

⚫ Le patient a subi une intervention chirurgicale pour l'ablation de la vésicule biliare. Or, lors de la mise en place de l'anesthésie générale, une allergie au curare a provoqué un choc anaphylactique à l'origine de graves séquelles neurologiques. Dans les termes suivants, la cour administrative d'appel a décidé que la condition d'anormalité a éte remplie (Cour administrative d'appel de Nancy 3^e chambre, 05 juin 2018) : Considérant qu'il résulte de l'instruction, notamment du rapport d'expertise déposé devant la CRCI, que, lors de l'opération pratiquée en vue de l'ablation de sa vésicule, M. X... a fait l'objet d'une anesthésie au moyen notamment d'un produit à base de curare ; que l'intéressé a fait une allergie à ce produit qui se trouve à l'origine de l'arrêt cardio-respiratoire dont il a été victime et, par suite, de son encéphalopathie anoxique et des séquelles dont il est resté atteint après l'opération qui, compte tenu des multiples infections consécutives aux soins rendus nécessaires par son état, ont entrainé son décès ; qu'après avoir relevé qu'aucune faute n'était imputable aux Hôpitaux civils de Y... dans la prise en charge de M. X..., notamment l'utilisation du curare au cours de l'intervention chirurgicale, l'expert précise que les séquelles dont le patient est resté atteint puis son décès ne constituent pas une évolution prévisible de sa maladie de la vésicule biliaire ; qu'ainsi, l'acte médical subi par l'intéressé a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l'absence de traitement ; qu'il s'ensuit que les conséquences dommageables de cet acte médical ouvrent droit, sur le fondement des dispositions du premier alinéa du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique, à réparation au titre de la solidarité nationale.

⚫ La victime a subi un traitement chirurgical d’une rectocèle mais restait atteinte de troubles sphinctériens à la suite de cette opération. La cour administrative d'appel énonce dans les termes suivants que la condition d'anormalité n'est pas remplie quant aux conséquences notablement plus graves ni celles de probabilité faible (Cour administrative d'appel de Nancy, 3^e chambre, 16 novembre 2017) : Considérant, d’une part, qu’il résulte de l’instruction, notamment du rapport d’expertise, qu’en l’absence d’intervention chirurgicale, la rectocèle dont souffrait la victime aurait, à terme, augmenté de volume, provoquant une constipation terminale, une dilatation valvaire et l’apparition d’un prolapsus ; que cette rectocèle, devenue un diverticule intra-vaginal selon l’expert, aurait contraint l’intéressée à réaliser des manoeuvres endo-vaginales afin d’assurer l’évacuation des matières fécales ; que si la victime souffre d’urgences défécatoires depuis l’intervention chirurgicale, l’expert précise que ces urgences contraignent actuellement la requérante à aller à la selle cinq à sept fois par jour, en début de matinée, sans s’accompagner d’incontinence anale réelle ; qu’ainsi, dans les circonstances de l’espèce, les conséquences de l’intervention ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles la patiente était exposée par sa pathologie en l’absence de traitement ; Considérant, d’autre part, qu’il résulte de l’instruction, notamment des études statistiques sur les conséquences postopératoires observées à la suite d’une intervention portant sur une rectocèle, reprises dans le rapport de l’expert, que 20 % des patientes présentent des urgences défécatoires au cours des six mois suivant l’opération, que 8 % d’entre elles présentent encore ce symptôme après un délai de six mois, et que 1,8 % de ces mêmes patientes en sont toujours affectées au-delà d’un an ; qu’en outre, il résulte du rapport d’expertise et des documents médicaux produits par la requérante que les troubles de la continence qu’elle a présentés après l’opération sont imputables non seulement à la réduction de l’ampoule rectale, induite par cette opération, mais également à d’autres facteurs, notamment une diarrhée motrice en lien avec un trouble du transit intestinal ; qu’à cet égard, le chef du service de physiologie digestive du centre hospitalier universitaire, consulté par la victime , précise, dans le compte-rendu d’hospitalisation, que le rôle du transit est sans doute prépondérant dans l’origine des urgences défécatoires subies par l’intéressée ; que si le risque de subir des urgences défécatoires au-delà d’un an après l’opération revêt, en principe, un caractère exceptionnel, il en va autrement lorsque, comme dans le cas de la victime, ces séquelles sont également imputables à la physiologie de la patiente ; qu’ainsi, elles ne peuvent être regardées en l’espèce comme résultant de la réalisation d’un risque présentant une probabilité faible ; que, par suite, la condition d’anormalité requise pour une indemnisation au titre de la solidarité nationale n’est pas remplie ;

⚫ La victime, souffrant d'un canal lombaire étroit étendu de L2 à S1, a été traité par une grande laminectomie. A la suite de cette opération chirurgicale, elle a présenté un hématome extradural compressif qui a nécessité une deuxième intervention réalisée en urgence puis, du fait d’une récidive de l’hématome, une troisième intervention réalisée en début de soirée le même jour. La victime reste atteinte des séquelles neurologiques. Il convient de noter que la cour adminsitrative d'appel rappelle que l'action directe contre l'assureur du tiers responsable relève de la compétence du juge administratif dès lors que le contrat d’assurance présente le caractère d’un contrat administratif et que le litige n’a pas été porté devant une juridiction judiciaire avant la date d’entrée en vigueur de la loi du 11 décembre 2001. Cela dit, la cour administrative d'appel énonce dans les termes suivants que la condition d'anormalité est remplie notamment en raison d'une probabilité faible de 0,2% (Cour administrative d'appel de Nancy, 3^e chambre, 20 décembre 2016) : considérant qu’il résulte de l’instruction que le canal lombaire étroit dont souffrait la victime avant sa prise en charge par le centre hospitalier régional universitaire entraînait pour lui des souffrances très importantes et limitait son périmètre de marche à une dizaine de mètres ; que, du fait de ces troubles, il avait été contraint de cesser son activité professionnelle ; qu’en l’absence d’intervention chirurgicale, ces troubles auraient nécessairement perduré et se seraient progressivement aggravés ; qu’il résulte également de l’instruction que la victime est resté atteinte, après la survenue des complications postopératoires, de troubles de la marche avec toutefois un périmètre d’autonomie plus large qu’antérieurement, fixé par l’expert à une centaine de mètres, de troubles sexuels importants et de troubles sphinctériens, essentiellement urinaires et accessoirement anaux ; que la victime a pu reprendre une activité professionnelle à plein temps sur un poste aménagé ; qu’ainsi, dans les circonstances de l’espèce, les conséquences de l’intervention ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l’absence de traitement ; Considérant qu’il ressort du rapport de l’expert que l’apparition d’hématomes extraduraux postopératoires est une complication rare de la chirurgie du rachis, dont la fréquence peut être évaluée à 2/1000 ; que, ainsi qu’il a été dit au point 9 du présent arrêt, si l’expert précise que cette complication est plus fréquente en présence de troubles de la coagulation, la victime ne présentait pas de tels troubles ; qu’en outre, l’expert indique qu’une telle complication intervient généralement dans les six heures qui suivent l’opération et que sa survenue après la vingt-quatrième heure, comme cela s’est produit en l’espèce, est exceptionnelle ; que, dans ces conditions, eu égard à la faible probabilité de survenance d’un hématome extradural postopératoire chez la victime, la condition d’anormalité du dommage doit être regardée comme remplie en l’espèce ; que les troubles dont la victime est restée atteinte après son intervention chirurgicale ont entraîné une incapacité permanente totale évaluée par l’expert à 30 % ; que, dès lors, les préjudices subis par la victime du fait de sa prise en charge par le centre hospitalier régional universitaire remplissent les conditions prévues au II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique et ouvrent droit à une indemnisation au titre de la solidarité nationale.

⚫ En raison d'une lésion suspecte, la victime a subi une néphrectomie suivie d'une deuxième opération pour traiter un hématome intra-abdominal et par la suite d'une troisième opération en raison d’un hématome du muscle grand droit avec saignement actif de l’artère épigastrique. La victime est malheureusement décédée dans les suites de cette troisième intervention. La cour administrative d'appel énonce dans les termes suivants que la condition d'anormalité est remplie puisque les conséquences sont notablement plus graves que celles auxquelles la victime était exposées en raison de sa maladie (Cour administrative d'appel de Nancy, 3^e chambre, 26 janvier 2017) : considérant qu’il résulte de l’instruction que la victime, qui souffrait d’insuffisance rénale chronique terminale, a subi une néphrectomie du rein gauche réalisée au centre hospitalier universitaire ; qu’elle a été opérée à nouveau deux fois afin de traiter des hématomes intra-abdominaux et des saignements ; qu'elle est décédée au cours d’une séance de dialyse d’un arrêt cardiaque consécutif à une hémorragie intra-abdominale sévère ; que le décès de la victime, qui est directement imputable à l’opération, a entrainé des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles la patiente était exposée en l’absence de ce traitement et qui présentent par suite un caractère anormal ; qu’il s’ensuit que le décès de la victime ouvre droit à indemnisation au titre de la solidarité nationale.

⚫ Souffrant d’une cardiomyopathie dilatée, la victime a fait l’objet au centre hospitalier universitaire de Caen d’une intervention en vue de renouveler le défibrillateur implantable. Après avoir quitté le service, elle a présenté les signes d’un accident vasculaire cérébral (AVC) avec hémiplégie droite et aphasie justifiant sa prise en charge par le service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR) et son admission en urgence au centre hospitalier. Après plusieurs mois de traitement, la victime reste atteinte d’une hémiplégie droite massive, d’un déficit facial droit, d’aphasie et de troubles de la compréhension constituant un déficit fonctionnel évalué à 90 %. La cour administrative d'appel relève dans les termes suivants que la condition d'anormalité n'est pas remplie notamment en raison d'une probabilité de 3% qui n'est pas faible au sens de la loi (Cour administrative d'appel de Nantes, 3^e chambre, 09 juin 2017) : considérant qu’il résulte de l’instruction et en particulier du rapport d’expertise que l’AVC embolique de la victime trouve son origine dans l’arrêt du traitement anticoagulant sans relais par l’héparine quelques jours avant l’intervention en litige ayant favorisé la survenue d’une thrombose ; que toutefois, eu égard aux conséquences gravissimes des risques d’hémorragie, d’hématome, d’infection ou d’endocardite auxquels la victime était exposée en cas de relais par héparine, l’arrêt des anticoagulants n’a pas entraîné des conséquences notablement plus graves que ces risques auxquels l’intéressé était exposé en cas de poursuite des traitement anticoagulants ; que, d’autre part, si l’intervention effectuée en ambulatoire n’a pas été réalisée dans l’urgence et que les conséquences d’une telle intervention pouvaient paraître relativement bénignes, le changement de défibrillateur était toutefois absolument requis pour la survie de la victime qui souffrait de fibrillation auriculaire, d’hypertension artérielle et d’obésité de sorte que lesconséquences de cette intervention pour la victime, qui reste atteinte d’un déficit fonctionnel de 90%, n’ont pas été notablement plus graves que celles auxquelles l’intéressé pouvait s’attendre, à court terme, en l’absence de toute intervention ; qu’enfin, l’expert relève que la victime, sans être particulièrement exposé au risque d’accident vasculaire cérébral embolique, présentait néanmoins deux facteurs de risque et que la probabilité d’être victime d’un AVC chez un patient en fibrillation auriculaire non anti-coagulé, comme c’était le cas de la victime, était de l’ordre de 3 % ; qu’ainsi, et dans les conditions dans lesquelles la prise en charge litigieuse de la victime a été accomplie, la survenance de l’AVC ne représentait pas une faible probabilité lui conférant le caractère d’un accident médical ; que, par suite, la condition d’anormalité prévue au II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique n’étant pas remplie, l’indemnisation des conséquences du dommage de la victime n’est pas susceptible de relever de la solidarité nationale ;

⚫ La victime, affectée d’une dysplasie congénitale de la hanche droite, a subi une intervention chirurgicale pour pose d'une prothèse totale de la hanche au centre hospitalier. Les suites opératoires ont été compliquées par la présence d’un important hématome mais la victime a été autorisée à rentrer chez elle. Devant l’aggravation de la gêne fonctionnelle et l’apparition de nouvelles douleurs le long du trajet sciatique droit, une nouvelle intervention a été pratiquée avec neurolyse du nerf sciatique et au changement de la tête fémorale. En dépit de cette reprise, la victime est restée affectée d’un déficit neurologique et de douleurs. La cour administrative d'appel décide dans les termes suivants que la condition d'anormalité est remplie notamment en raison de la probabilité faible qui se trouve entre 0,1 % et 2,4 % donc avec une limite supérieure au-dessus de 1% (Cour administrative d'appel de Nantes, 3^e chambre, 10 juillet 2017) : considérant qu’il résulte de l’instruction, en particulier des expertises versées au dossier, que les troubles neurologiques postopératoires, dont souffre la victime et qui consistent en une paralysie partielle du tronc du nerf sciatique associée à une douleur de déafférentation, ont entraîné pour elle une incapacité permanente partielle évaluée à 40 % ; que si ces conséquences ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles la patiente était exposée par sa pathologie en l’absence de traitement, dès lors qu’en l’absence d’intervention l’évolution prévisible de son état se serait faite vers une aggravation des troubles de la marche avec grabatisation, l’état de la victime ne la prédisposait toutefois pas inéluctablement à présenter une atteinte du nerf sciatique, alors que le risque qui s’est effectivement réalisé a pu être évalué entre 0,1 % et 2,4 % des cas, soit une probabilité faible ; qu’ainsi, l’accident médical a eu pour la patiente des conséquences anormales et les conditions d’indemnisation au titre de la solidarité nationale sont, contrairement à ce que soutient l’ONIAM, réunies

⚫ Atteinte de douleurs dorso-lombaires associées à des douleurs sciatiques dans le membre inférieur droit, la victime a subi, un examen par imagerie par résonnance magnétique (IRM) qui a mis en évidence une hernie discale D11-D12 prédominante à gauche, refoulant la moelle épinière, et un rétrécissement du canal rachidien. Après des examens complémentaires, elle a subi au centre hospitalier universitaire (CHU) une intervention consistant en une laminectomie D11- D12, par fraisage, destinée à élargir le canal rachidien en laissant la hernie en place. Peu de temps après la fin de l’intervention, la victime a présenté de vives douleurs dorsales et une paraplégie qui a nécessité une seconde opération pratiquée une heure après la première, au cours de laquelle des fragments discaux exclus ont été retrouvés, dont le retrait a permis de détendre la moelle épinière. Cependant, la victime conserve des séquelles d'une paraparésie sensitivo-motrice de niveau supérieur L1 permettant la marche avec deux cannes avec des troubles sphinctériens. La cour administrative d'appel énonce dans les termes suivants que la condition d'anormalité est remplie (Cour administrative d'appel de Nantes, 3^e chambre, 16 novembre 2017) : Considérant qu’ainsi qu’il résulte de l’instruction, notamment du rapport d’expertise que la victime présentait avant l’intervention une hernie discale en D11-D12 associée à un rétrécissement arthrosique du canal médullaire ; qu’il résulte de l’instruction que cette pathologie présente un caractère de gravité qui, en l’absence d’intervention, entraîne des troubles moteurs et sensitifs pouvant évoluer vers une paraplégie complète et définitive ; que, par suite, les conséquences de l’accident médical non fautif en cause, consistant pour la victime en une paraparésie sensitivo-motrice de niveau supérieur L1, prédominant à droite sur le plan moteur, ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles la victime était exposée par sa pathologie en l’absence de traitement ; que, par ailleurs, il résulte de l’instruction et notamment des termes du rapport d’expertise que l’intervention chirurgicale destinée à élargir le canal rachidien en laissant la hernie en place était la seule solution pour éviter l’évolution mentionnée, ; qu’elle présentait un taux de risque de complication évalué par l’expert à 15%, qui ne peut être regardé comme faible ; qu’enfin, les séquelles conservées par la victime résultent pour 30% de l’accident médical non fautif et pour 70% de son état antérieur, en particulier de la hernie discale ; que, par suite, les conséquences de l’accident médical non fautif en cause ne peuvent être regardées comme anormales au sens des dispositions précitées du II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique ; que, par suite, les conclusions tendant à ce que l’ONIAM soit condamné à indemniser des conséquences de l’accident médical non fautif subi par la victime ne peuvent qu’être rejetées.

⚫ Souffrant d'un méningiome para sagittal volumineux, la victime a subi une intervention chirurgicale au cours de laquelle a été pratiquée l’exérèse de la tumeur. A son réveil, elle présentait une hémiplégie droite et une aphasie. La victime conserve un déficit du membre inférieur droit à la fois moteur et sensitif qui fait obstacle à la marche et à la station debout sans aide et souffre d’incontinence urinaire et d’un manque du mot. La cour administrative d'appel énonce dans les termes suivants que la condition d'anormalité n'est pas remplie vu la probabilité de 7 % (Cour administrative d'appel de Paris, 3^e chambre, 24 mars 2017) : considérant, d’une part, qu’il résulte de l’instruction, et notamment du rapport d’expertise, que les troubles neurologiques dont la victime reste atteinte à la suite à l’intervention chirurgicale sont la conséquence directe d’une thrombose veineuse, post- opératoire, constitutive d’un accident médical non fautif ; que si elle soutient en appel que rien ne permet de connaître la rapidité d’évolution de son état de santé en l’absence d’exérèse du méningiome et que ses troubles neurologiques ont été accélérés par la réalisation de cet acte chirurgical, il résulte de l’instruction que dans les semaines précédant l’opération, la victime avait subi deux crises d’épilepsie avec une hémiparésie droite temporaire et souffrait de céphalées et de sinusites ; que l’expert indique que le sinus longitudinal supérieur était envahi sans être occlus complètement et les anastomoses, territoire superficiel, territoire profond, commençaient à être visibles et fonctionnels et que l’indication opératoire était peu discutable compte tenu du volume de la lésion et de la clinique présentée par la patiente ; que selon l’hôpital l’importance de cette tumeur exposait la victime à des conséquences très graves et imposait d’intervenir ; que cette assertion n’a pas été utilement contestée ; que l’hôpital a indiqué, sans être contredite, que sans intervention, les épisodes épileptiques se seraient indubitablement reproduits, intensifiés et prolongés et que la victime était exposée à des conséquences bien plus graves que celles présentées à la suite de l’accident intervenu ; qu’enfin, il résulte également de l’instruction que la victime s’est vue proposer une intervention soit dans les 15 jours suivant les examens, soit le surlendemain et qu’elle a choisi la seconde option ; qu’ainsi, elle n’est pas fondée à soutenir que les troubles dont elle reste atteinte seraient notablement plus graves que ceux auxquels, à brève échéance, elle aurait été exposée de manière suffisamment probable en l’absence d’intervention chirurgicale ; Considérant, d’autre part, qu’il appartient à la Cour d’apprécier si, dans les conditions où l’exérèse du méningiome a été accomplie, la survenance du dommage qui en est résulté présentait ou non une probabilité faible ; qu’il résulte de l’instruction que la victime était particulièrement exposée au risque d’un accident veineux, qualifié par l’expert de complication connue et redoutée, en raison de l’envahissement du sinus longitudinal supérieur par la tumeur qui rendait difficile sa dissection du réseau veineux cortical ; que l’expert a estimé à 7 % la fréquence des thromboses veineuses post-opératoires dans le traitement chirurgical des méningiomes para sagittaux ; que s’il a également estimé que 7 à 10 % des patients conservaient des séquelles neurologiques consécutives à ces accidents veineux, la victime n’est pas fondée à soutenir que la fréquence statistique du risque de thrombose veineuse serait de 0,49 % ; qu’ainsi, comme l’a à juste titre estimé le tribunal, le risque qui s’est réalisé ne pouvait être regardé comme faible.

⚫ Atteinte d'une malformation artério-veineuse cérébelleuse, la victime a subi une embolisation par voie endovasculaire. Toutefois, au cours de l’intervention, un accident ischémique cérébelleux s’est produit la laissant avec un syndrome cérébelleux important occasionnant des troubles de l’équilibre et de la sensibilité. La cour administrative d'appel décide dans les termes suivants que la condition d'anormalité n'est pas remplie en raison des conséquences qui ne sont pas notablement plus graves et une probabilité de 3 à 5 % (Cour administrative d'appel de Paris, 3^e chambre, 28 février 2018) : considérant qu’il résulte de l’instruction et notamment du rapport d’expertise médicale que la victime, qui souffrait d’une malformation artério-veineuse cérébelleuse entrainant des céphalées intenses, s’est trouvée, à son réveil de l’intervention chirurgicale, atteinte de troubles de l’équilibre et de la sensibilité à gauche, entrainant une incapacité permanente d’un taux évalué par les experts à 55 % ; que si son état lui permettait avant l’intervention d’exercer son métier d’ébéniste, il est constant que l’embolisation pratiquée était indispensable eu égard à l’architecture particulière de la malformation dont elle était atteinte qui, vu l’ectasie au niveau de la veine de drainage et le drainage veineux trop peu important par absence de drainage veineux vers la veine jugulaire, présentait selon l’expertise un haut risque de rupture ce qui aurait provoqué des séquelles au moins aussi lourdes que celles présentées par le patient ; que les experts indiquent que l’évolution spontanée de l’état de santé du patient en l’absence d’intervention était un risque d’hémorragie pouvant engendrer un déficit égal ou plus grave que l’actuel ; qu’il est ainsi constant, d’une part, qu’en l’absence d’intervention, la victime était exposé à un risque d’hémorragie pouvant engendrer des conséquences au moins aussi graves que celles que l’intervention a entrainées, alors même que cette dernière n’a pas permis, eu égard à la persistance de la malformation, d’éliminer la possibilité d’une rupture ; que d’autre part, le risque d’accident ischémique suivant une embolisation dont il a été victime a été évalué à une fréquence de 3 à 5 % par les experts qui le qualifient d’inévitable même s’il survient rarement, et était dans les circonstances de l’espèce, compte tenu de l’architecture particulière de la malformation, connu, redouté et chiffré du fait que la vascularisation de la malformation participe à celle du cervelet ; que dès lors, la survenue de l’accident ne peut être regardée comme résultant en l’espèce de la réalisation d’un risque présentant une probabilité faible de sorte que la condition d’anormalité à laquelle les dispositions du II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique subordonnent la prise en charge au titre de la solidarité nationale n’est pas remplie ; que c’est par suite à juste titre que les premiers juges ont estimé que la victime n’était pas fondée à solliciter une quelconque indemnisation sur le fondement de ces dispositions.

⚫ La victime a subi divers préjudices à la suite d’une perforation de l’estomac lors de la pose d’un anneau gastrique. Dans un premier temps, la cour adminstrative d'appel rappelle la possibilité d'une indemnisation à la fois pour une faute ayant engendré une perte de chance et un accident médical non fautif : dans l’hypothèse où un accident médical non fautif est à l’origine de conséquences dommageables mais où une faute commise par une personne mentionnée au I de l’article L. 1142-1 a fait perdre à la victime une chance d’échapper à l’accident ou de se soustraire à ses conséquences, le préjudice en lien direct avec cette faute est la perte de chance d’éviter le dommage corporel advenu et non le dommage corporel lui-même, lequel demeure tout entier en lien direct avec l’accident non fautif. Par suite, un tel accident ouvre droit à réparation au titre de la solidarité nationale si l’ensemble de ses conséquences remplissent les conditions posées au II de l’article L. 1142-1, et présentent notamment le caractère de gravité requis, l’indemnité due par l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, affections iatrogènes et infections nosocomiales étant seulement réduite du montant de celle mise, le cas échéant, à la charge du responsable de la perte de chance, égale à une fraction du dommage corporel correspondant à l’ampleur de la chance perdue. Après ce rappel important, la cour administrative d'appel énonce dans les termes suivants que la condition d'anormalité est remplie notamment en raison d'une probabilité faible du dommage de l'ordre de 0,3 % à 2 % étant observé que la limite supérieure dépasse le niveau de 1 % (Cour administrative d'appel de Paris, 8^e chambre, 14 avril 2016) : Il résulte de l’instruction, et notamment des deux rapports d’expertise médicale, que, d’une part, les séquelles dont souffre la victime sont directement imputables à l’intervention chirurgicale, rendue nécessaire du fait de la faute technique (une perforation de l’estomac) survenue lors de la première intervention chirurgicale consistant en la pose d’un anneau gastrique, que, d’autre part, le taux d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique de la victime a été fixé globalement par l’expert médical à 30 % pour l’ensemble des séquelles de l’intervention et enfin que le risque de perforation de l’estomac au cours de la pose de l’anneau gastrique est de l’ordre de 0,3 % à 2 % des interventions de ce type ; ainsi, la survenance du dommage présentait une probabilité faible. Par suite, bien que les conséquences de l’intervention chirurgicale, rendue nécessaire en raison de la faute technique commise lors de la première intervention du, ne soient pas notablement plus graves que celles auxquelles la victime était exposée du fait de sa pathologie en l’absence de traitement (notamment, avant l’intervention, une dyspnée à trois étages et à la marche rapide, des ronflements nocturnes avec pauses respiratoires, des céphalées matinales, une alternance de diarrhées et de constipation, des lumbagos à répétition du fait d’un pincement discal, des gonalgies à gauche, des douleurs aux chevilles et à la voûteplantaire, une hypertriglycéridémie, un taux de cholestérol à la limite supérieure, une incontinence urinaire d’effort et des problèmes psychologiques et, à terme, des complications vasculaires, des complications et des pathologies associées comme les maladies cardiovasculaires et l’hypertension artérielle, les complications respiratoires dont le syndrome d’apnée du sommeil, l’hypoventilation alvéolaire et la maladie thromboembolique veineuse, le diabète non insulino-dépendant, les dyslipoprotéinémies, le syndrome plurimétabolique, les complications ostéoarticulaires, les anomalies endocriniennes et les complications hépato-gastro-entérologiques), les conséquences de l’intervention chirurgicale, rendue nécessaire du fait de la faute technique survenue lors de la première intervention chirurgicale, ouvrent droit à la réparation des préjudices subis par la victime au titre de la solidarité nationale.

⚫ En raison d'une infection (une endophtalmie) de l’oeil gauche, la victime a subi une vitrectomie dont les suites opératoires ont été marquées par l’apparition d’un décollement de rétine d'où une atteinte visuelle subi par celle-ci. La cour administrative d'appel énonce dans les termes suivants, plutôt laconiques, que la condition d'anormalité n'est pas remplie (Cour administrative d'appel de Paris, 8^e chambre, 23 mai 2016) : D’une part, il résulte de l’instruction et plus particulièrement du rapport d’expertise que la victime, dont la vision de l’oeil gauche est nulle et définitive, est atteint d’une incapacité permanente partielle de 25%. Toutefois, il ne résulte pas de l’instruction et, notamment, du même rapport d’expertise que les séquelles dont elle est atteinte soient notablement plus graves que celles auxquelles il était exposé par sa pathologie en l’absence de traitement comme de l’évolution prévisible de son état de santé. D’autre part, le risque de décollement de la rétine à la suite de l’intervention était connu et ne pouvait être regardé comme présentant une probabilité faible. Dans ces conditions, à supposer que la victime ait entendu rechercher la responsabilité sans faute de l’ONIAM à raison d’un aléa thérapeutique, ce moyen ne peut qu’être écarté. Dans ces conditions, il y a lieu de mettre l’ONIAM hors de cause ainsi qu’il le demande.

⚫ L'accouchement de la jeune victime, qui pesait 3 320 g à la naissance, a été compliqué par une dystocie des épaules. La sage-femme a tenté une première manoeuvre dite de Mac Roberts puis a effectué une contre-rotation avec la tête qui a permis l’extraction de l’enfant provoquant un étirement traumatique du plexus brachial à l’origine de la paralysie dont souffre l'enfant victime. La cour administrative d'appel décide dans les termes suivants que la condition d'anormalité n'est pas remplie bien que l'analyse de la probabilité faible n'avance pas de chiffres concrets (Cour administrative d'appel de Versailles, 5^e chambre, 16 novembre 2017) : considérant qu’il résulte de l’instruction que la jeune victime a dû subir à la naissance, dans l’espoir de préserver son intégrité, une manoeuvre immédiate pour faire face à une dystocie des épaules constatée lors de l’accouchement ; qu’en l’absence d’une telle manoeuvre, cette enfant était exposée à un risque de séquelles cérébrales majeures voire à un décès néonatal ; que, dans ces conditions, si la lésion du plexus brachial dont elle souffre désormais résulte de la manoeuvre ainsi pratiquée lors de l’accouchement, les conséquences de cet acte ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles elle était exposée, en l’absence de cette manoeuvre, du fait de la dystocie des épaules ; que, par ailleurs, il n’est pas établi que, dans les conditions d’extrême urgence où l’acte a été accompli, la survenance du dommage résultant de la manoeuvre pratiquée présentait une probabilité faible ; qu’ainsi, la condition d’anormalité du dommage prévue par les dispositions susmentionnées ne peut être regardée comme remplie ; que, dès lors, et sans qu’il soit besoin de se prononcer sur la gravité des séquelles présentées par l’enfant, les préjudices consécutifs à l’accouchement ne sauraient ouvrir droit à réparation au titre des dispositions précitées du code de la santé publique ;

⚫ Souffrant d'une endométriose sévère entraînant des douleurs et une infertilité, la victime a subi au centre hospitalier une intervention chirurgicale destinée à traiter cette affection. Toutefois, en raison d’une lésion du nerf pudendal survenue au cours de l’intervention, elle est demeurée atteinte d’une incontinence urinaire et sphinctérienne. La cour administrative d'appel énonce dans les termes suivants que la condition d'anormalité est remplie en raison des conséquences notablement plus graves subis par la victime (Cour administrative d'appel de Versailles, 5^e chambre, 16 novembre 2017) : considérant qu’il résulte de l’instruction et, notamment, des rapports d’expertise désignés par la CRCI d’Ile-de-France et par le Tribunal administratif, que la victime souffrait d’une endométriose sévère, pour laquelle elle avait subi une première intervention afin de permettre une grossesse, laquelle est survenue spontanément ; qu’à l’arrêt de la pilule contraceptive, des douleurs pelviennes et abdominales sont apparues ; qu’eu égard au désir d’une seconde grossesse, auquel le développement de l’endométriose faisait obstacle, la victime a subi au centre hospitalier une coelioscopie-laparotomie destinée à traiter cette affection ; qu’au décours du geste opératoire, qui s’est avéré difficile compte tenu de nombreuses adhérences, une hémorragie est survenue et la poursuite de l’intervention a nécessité une résection du recto-sigmoïde avec anastomose, une résection urétérale gauche et une adhésiolyse complète et une résection des deux ligaments utéro-sacrés ; que, du fait de cette opération, la victime, qui souffre désormais d’une incontinence urinaire et sphinctérienne totale, est atteinte d’un déficit fonctionnel permanent évalué par l’expert à 50%, soit un taux supérieur au taux prévu à l’article D. 1142-1 précité du code de la santé publique ; qu’il résulte par ailleurs de l’instruction que les conséquences de l’acte opératoire, qui a causé la lésion du nerf pudental à l’origine de l’incontinence urinaire et sphinctérienne totale dont la victime est aujourd’hui atteinte, sont notablement plus graves que celles auxquelles elle était exposée de manière suffisamment probable en l’absence de traitement de l’endométriose dont elle souffre ; qu’elles remplissent ainsi l’ensemble des conditions prévues au II de l’article L. 1142-1 précité du code de la santé publique ; que, par suite, la victime a droit à réparation au titre de la solidarité nationale.

⚫ Dans cet important arrêt du Conseil d'Etat pubié au Recueil, la victime a subi à l’hôpital une intervention chirurgicale destinée à réduire une hernie discale cervicale. Au décours de cette intervention, elle a présenté une tétraparésie provoquée par une compression médullaire. La Haute juridiction administrative énonce dans les termes suivants que la condition d'anormalité est remplie en raison des conséquences notablement plus graves subies par la victime sans qu'il soit nécessaire dans ces conditions d'évaluer la probabilité (Conseil d'Etat, 5^e/4^e SSR, 12 décembre 2014) : Considérant qu’il ressort des pièces du dossier soumis aux juges du fond que la victime, qui souffrait d’une hernie discale cervicale C4-C5 entraînant des douleurs, un déficit modéré du bras droit et une gêne à la marche, s’est trouvé, à son réveil de l’intervention chirurgicale pratiquée afin de réduire cette hernie, atteint d’un déficit moteur des quatre membres, entraînant une incapacité permanente d’un taux évalué par l’expert à 60 % ; qu’après avoir relevé que la gravité de ce handicap était sans commune mesure avec celle de l’état initial de l’intéressé et que, selon l’expert, il n’existait pratiquement aucun risque, en l’absence d’intervention, de voir la hernie discale cervicale C4-C5 évoluer vers une tétraparésie, la cour administrative d’appel a exactement qualifié les faits de l’espèce en jugeant que la condition d’anormalité prévue au II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique était remplie ; que, dès lors qu’elle retenait à bon droit que la gravité de l’état du patient tel qu’il résultait de l’intervention était sans commune mesure avec celle de l’état qui aurait été le sien si elle n’avait pas été pratiquée, la cour n’a pas commis d’erreur de droit en estimant qu’il n’y avait pas lieu, pour se prononcer sur l’anormalité du dommage, de prendre en considération la fréquence du risque de complication lié au geste médical en cause.

⚫ Souffrant d'une maladie diabétique insulino-dépendante, la victime a été atteinte d’un coma diabétique acido-cétosique ce qui a rendu nécessaire une intubation pratiquée en urgence. En raison de cette intubation, elle a présenté une sténose laryngée, provoquant des difficultés respiratoires ainsi que des troubles de la phonation et de la déglutition. Dans les termes suivants, la Haute juridiction administrative approuve le second juge qui décide que la condition d'anormalité n'est pas remplie (Conseil d'Etat, 5^e/4^e SSR, 12 décembre 2014) : Considérant que, pour juger que les conséquences dommageables de l’intubation subie par la victime ne pouvaient être regardées comme anormales au regard de son état comme de l’évolution prévisible de celui-ci, la cour administrative d’appel a relevé, en se fondant notamment sur le rapport de l’expert désigné par le tribunal administratif, d’une part, que l’intubation, pratiquée in extremis, présentait un caractère vital eu égard à l’état de coma diabétique et, d’autre part, que la complication survenue, bien qu’exceptionnelle, est favorisée par divers facteurs, tenant en particulier aux conditions d’intervention en urgence lorsque le pronostic vital est engagée ; que la cour a ainsi fait apparaître que les conséquences de l’intubation n’étaient pas plus graves que celles auxquelles la patiente était exposée par sa pathologie et que si le risque de sténose laryngée inhérent à cet acte médical revêtait, en principe, un caractère exceptionnel, il en était allé autrement dans les circonstances de l’espèce, compte tenu notamment du fait qu’il avait dû être pratiqué en urgence ; qu’elle a ainsi suffisamment motivé son arrêt et n’a pas commis d’erreur de droit ; qu’en estimant que la condition d’anormalité n’était pas remplie, au vu d’un dossier dont il ressortait que la survenue d’une sténose laryngée entraînant des séquelles durables avait été favorisée non seulement par la réalisation en urgence de l’intubation mais également par un collapsus tensionnel et le diabète, et qu’elle ne pouvait être regardée comme résultant en l’espèce de la réalisation d’un risque présentant une probabilité faible, la cour n’a pas inexactement qualifié les faits de l’espèce.

⚫ Dans cet arrêt important rendu par le Conseil d'Etat et publié au Recueil, la victime était opérée pour réduction des fractures après un accident de la circulation. Lors de cette intervention est survenue une instabilité hémodynamique qui s’est aggravée entraînant deux arrêts cardio-circulatoires et le décès de la victime. Approuvant l'analyse du second juge, la Haute juridiction administrative énonce dans les termes suivants que la condition d'anormalité n'est pas remplie notamment en raison de la gravité de l'état initial de la victime et le risque élevé de complications (Conseil d'Etat, 5^e/4^e SSR, 29 avril 2015) : considérant que, pour juger que la condition d’anormalité du dommage n’est pas remplie en l’espèce, l’arrêt attaqué énonce que si le déplacement du cathéter au cours de l’intervention, risque connu de l’utilisation des cathéters veineux centraux sous-claviers, a favorisé le décès de la victime, l’arrêt cardio-circulatoire s’explique également, d’une part, par les poly-fractures graves résultant de l’accident de la route, à l’origine d’un syndrome inflammatoire important, de troubles de la coagulation et de contraintes métaboliques liées à la douleur retentissant sur la fonction cardiaque et, d’autre part, par une pathologie cardiovasculaire dont l’intéressée était atteinte et qui limitait les mécanismes de réserve que le coeur pouvait mettre en jeu ; que l’arrêt évalue à 35 % le risque de complications cardiovasculaires, voire pulmonaires, mettant en jeu le pronostic vital auquel la victime était exposée lors de l’intervention ; Considérant que les éléments ainsi relevés dans l’arrêt font apparaître, d’une part, qu’en l’absence de traitement la patiente était exposée à des conséquences aussi graves que celles que l’intervention a entraînées et, d’autre part, que le dommage a résulté de la réalisation d’un risque élevé de complication cardiovasculaire, à laquelle le déplacement accidentel du cathéter a seulement concouru ; qu’en déduisant de ces éléments que la condition d’anormalité du dommage à laquelle les dispositions du II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique subordonnent la prise en charge au titre de la solidarité nationale n’était pas remplie en l’espèce, la cour administrative d’appel, dont l’arrêt n’est entaché, sur ce point, d’aucune contradiction de motifs, n’a ni dénaturé ni inexactement qualifié les faits qui lui étaient soumis.

⚫ Dans cette affaire, la victime a subi une opération de gastroplastie sous coelioscopie avec mise en place d’un anneau gastrique, destinée à traiter l’obésité dont elle était atteinte. En raison d’une péritonite, une nouvelle intervention chirurgicale avec une résection oeso-gastrique et gastrectomie partielle a dû être pratiquée, entraînant des séquelles importantes. Sanctionnant le second juge (NB : qui un an plus tard rectifie le tir par un arrêt rendu par la cour administrative d'appel de Paris le 14 avril 2016), la Haute juridiction administrative énonce dans les termes suivants que la condition d'anormalité pourrait être remplie faute pour ce juge d'avoir vérifié la probabilité de la survenance du dommage (Conseil d'Etat, 5^e/4^e SSR, 15 avril 2015) : Considérant que, pour juger que l’accident survenu lors de l’intervention pratiquée n’avait pas eu des conséquences anormales au regard de l’état de santé initial de la victime comme de l’évolution prévisible de cet état, la cour a estimé que les troubles résultant de cet accident n’étaient pas notablement plus graves que ceux auxquels la victime était exposée par l’obésité sévère dont elle était atteinte ; que, toutefois, une telle circonstance n’était pas, à elle seule, de nature à exclure un droit à réparation au titre de la solidarité nationale ; qu’en rejetant les conclusions tendant à une indemnisation par l’ONIAM sans vérifier que le dommage ne résultait pas de la réalisation d’un risque de l’intervention présentant une faible probabilité, la cour a commis une erreur de droit.

⚫ Dans cette affaire, la victime, souffrant de troubles visuels à l’oeil droit, a subi une opération chirurgicale au sein du service de neurochirurgie de l’hôpital, en raison d’un hémangiome du sommet de l’orbite droite. Elle a présenté dans les suites immédiates de l’opération une perte totale de la vision de l’oeil droit. La Haute juridiction administrative énonce dans les termes suivants que la condition d'anormalité n'est pas forcément remplie puisque le second juge a commis une erreur de droit en comparant les conséquences notablement plus graves avec l'évolution certaine de la maladie alors que la jurisprudence décide que c'est l'évolution probable de la maladie qui doit servir de référence (Conseil d'Etat, 5^e/4^e SSR, 08 février 2017) : considérant que pour regarder le critère tenant à l’anormalité du dommage comme rempli dans le cas de la victime, la cour, après avoir relevé que les séquelles en lien avec l’intervention étaient notablement plus graves que les troubles liés à son état initial, s’est fondée sur ce qu’il ne résultait pas de l’instruction qu’en l’absence de traitement, la tumeur aurait inévitablement et de manière certaine entraîné une cécité ni que son évolution se serait accompagnée d’une paralysie oculomotrice et d’une déformation du creux temporal ; qu’en s’attachant ainsi à comparer les conséquences de l’acte médical avec l’évolution inévitable et certaine de la pathologie de la victime en l’absence de traitement, alors qu’il lui incombait de comparer ces conséquences avec celles qui étaient suffisamment probables en l’absence de traitement, la cour a commis une erreur de droit ; que, par suite, son arrêt doit être annulé en tant qu’il a statué sur la prise en charge au titre de la solidarité nationale des conséquences de l’intervention subie par la victime.

⚫ Dans cette affaire, la victime, souffrant d'une endométriose sévère entraînant des douleurs et une infertilité, a subi au centre hospitalier une intervention chirurgicale compliquée par une lésion du nerf pudendal à l'origine d'une une incontinence urinaire et sphinctérienne. Dans les termes suivants, la Haute juridiction administrative sanctionne le second juge (NB : qui réctifie le tir par un arrêt rendu par la cour administrative d'appel de Versailles le 16 novembre 2017) d'avoir écarter l'anormalité du dommage vu l'intervention risquée et délicate alors qu'il aurait dû rechercher si les conséquences de l’accident n’étaient pas notablement plus graves que celles auxquelles l’intéressée était exposée par sa pathologie en l’absence de ce traitement chirurgical (Conseil d'Etat, 9^e chambre, 22 mars 2017) : Considérant que, pour juger que l’accident survenu à la suite de l’intervention n’avait pas eu des conséquences anormales au regard de l’état de santé initial de la victime comme de l’évolution prévisible de cet état, la cour s’est bornée à estimer que l’intervention chirurgicale était indispensable en raison de la sévérité de l’endométriose et de l’étendue des lésions et que cette intervention était délicate et risquée ; qu’en se prononçant ainsi, sans rechercher si les conséquences de l’accident n’étaient pas notablement plus graves que celles auxquelles l’intéressée était exposée par sa pathologie en l’absence de ce traitement chirurgical, la cour a commis une erreur de droit.

⚫ La victime, la victime se trouvait atteinte d'une paraplégie consécutive à une embolisation d'une artère de la moelle épinière dans le cadre d'un traitement d'une métastase osseuse au niveau d'une vertebre. La cour administrative d'appel décide dans les termes suivants que la condition d'anormalité n'est pas remplie en raison de conséquences qui ne sont pas notablement plus graves et d'une probabilité entre 1% et 3% du risque qui n'est pas faible au sens du II de l'article L1142-1 du code de la santé publique (Cour administrative d'appel de Versailles, 4^e chambre, 12 juin 2018) : Considérant, d’une part, qu’il résulte de l’instruction, qu’à son arrivée à l’hôpital B..., M. X... était atteint d’un cancer du rein avec métastases osseuses et rachidiennes multiples dont la principale était localisée au niveau de la première vertèbre lombaire qui était déjà à l’origine d’une hypoesthésie de la cuisse gauche avec sensation d’engourdissement ; que le rapport d’expertise rédigé par le professeur C... (neuroradiologue) et le professeur M... (neurochirurgien) relève que le traitement choisi pour la prise en charge de cette métastase vertébrale l’a été pour éviter l’évolution vers une paraplégie présentée comme totalement prévisible en cas d’évolution spontanée compte tenu de l’important rétrécissement du canal rachidien en regard de la métastase vertébrale ; que le rapport rédigé par les Docteurs P... et T..., présente cette aggravation comme un haut risque, voire un risque majeur, inéluctable notamment en raison du fait que la la lyse osseuse décrite intéresse (...) tout le corps vertébral de la première vertèbre lombaire ; il s’agit alors d’une lésion à grand risque d’instabilité rachidienne et donc de paraplégie ; que si Mme E...et M. X... soutiennent que le terme d’une telle évolution, certes prévisible, ne pouvait être déterminé, il résulte de l’instruction que M. X... avait été pris en charge en urgence compte tenu des caractéristiques de la tumeur et de l’état d’avancement de son cancer, et alors que celui-ci commençait à ressentir les premiers signes des conséquences en termes moteur de sa pathologie ; qu’il résulte dès lors de ce qui précède que la pré-embolisation opératoire ne peut être regardée comme ayant entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles M. X... était exposé de manière suffisamment probable à court ou moyen terme en raison de sa pathologie en l’absence de traitement ; Considérant, d’autre part, qu’il n’est pas contesté que l’embolisation pré opératoire constitue une thérapeutique dangereuse rendue nécessaire, dans le cas de M. X..., par le volume de la métastase de la première vertèbre lombaire avec un risque majeur de compression de la queue de cheval, ainsi qu’un risque hémorragique très important au moment de l’acte chirurgical d’exérèse ; que l’accident dont M. X... a été victime, à savoir le risque d’ischémie médullaire lié au passage de particules d’embolisation dans l’artère d’Adamkiewicz, est un risque connu, même si peu fréquent car de l’ordre de 1% à 3%, et lié aux difficultés de repérage de l’artère d’Adamkiewicz qui irrigue la moelle épinière ; que dans le cas de M.X... , ces risques ont été majorés par le volume et la localisation de sa tumeur qui était hypervascularisée, une fragilité particulière de sa moelle épinière liée à la maladie, les conditions de réalisation de l’embolisation qui n’a pu être achevée qu’au moyen d’une sédation du patient en raison des douleurs ressenties ce qui n’a pas permis un suivi neurologique pleinement satisfaisant et, enfin, l’impossibilité pour les médecins de repérer l’artère d’Adamkiewicz préalablement à l’examen ; que dès lors, la survenue de l’accident ne peut être regardée comme résultant en l’espèce de la réalisation d’un risque présentant une probabilité faible au regard des conditions dans lesquelles l’acte a été accompli de sorte que la condition d’anormalité à laquelle les dispositions du II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique subordonnent la prise en charge du risque au titre de la solidarité nationale n’est pas remplie ; que c’est par suite à juste titre que les premiers juges ont estimé que Mme E... et M. X... n’étaient pas fondés à solliciter une quelconque indemnisation au nom de leur frère sur le fondement de ces dispositions.

⚫ Dans cette affaire, la victime, souffrant d'une entorse du pouce de sa main gauche en raison d'un syndrome de compression du nerf ulnaire, a subi une neurolyse avec transposition antérieure du nerf ulnaire compliquée en période postopératoire par de douleurs neuropathiques et d’un hématome important. Les douleurs neuropathiques n’ont pas cessé, il a été opéré une troisième fois avec ultériurement la mise en place d’un stimulateur médullaire cervical. La cour administrative d'appel énonce dans les termes suivants que la condition d'anormalité est remplie (Cour administrative d'appel de Bordeaux, 2^e chambre, 08 février 2017) : considérant qu’il résulte de l’instruction qu’à la suite de l’accident, avant les interventions pratiquées au centre hospitalier, la victime présentait, selon le médecin qu’il avait consulté, une compression importante du nerf ulnaire à l’origine de douleurs neuropathiques et d’une décompensation au stade paralytique ; que les experts désignés par la CRCI comme celui désigné par le juge des référés du tribunal administratif ont conclu que la victime n’a pas été victime d’un aléa thérapeutique ; qu’aucun élément n’est de nature à établir que les interventions pratiquées au centre hospitalier ont eu des conséquences plus graves pour la victime que celles auxquelles il était exposé du fait de sa pathologie en l’absence de traitement et que le risque de complications auxquelles la victime était exposée du seul fait de son état de santé antérieur à ces interventions présentait une faible probabilité ; qu’ainsi le dommage ne peut être regardé comme anormal au regard de l’état de santé du patient comme de l’évolution prévisible de cet état.

⚫ La victime est restée paraplégique à la suite d'une intervention chirurgicale pour le traitement d'un anévrisme thoraco-abdominal. La cour administrative d'appel écarte l'anormalité du dommage dans les termes suivants (Cour administrative d'appel de Bordeaux 2^e chambre, 10 juillet 2018) : Le 12 septembre 2007, X..., alors âgé de 62 ans, a bénéficié au sein de l'hôpital de Y... de la cure chirurgicale d'un anévrisme thoraco-abdominal. Au réveil, il a présenté une paraplégie basse qui s'est révélée être d'origine ischémique. Il résulte de l'instruction et n'est pas contesté que X... présentait de lourds antécédents cardio-vasculaires et rachidiens et que la paraplégie dont il est demeuré atteint à la suite de l'intervention du 12 septembre 2007 constitue un accident médical non fautif, qualifié par les experts nommés par la CRCI de connu et redouté dans ce type de chirurgie survenu sur un terrain ayant des chances de l'avoir favorisé, dont la fréquence de survenance est de l'ordre de 5 à 30 % et qui a entraîné un déficit fonctionnel permanent évalué à 75 %. Les appelants soutiennent que X... ne souffrait que d'un anévrisme asymptotique dont la rupture, si elle entraîne le décès du patient dans 90 à 100 % des cas, n'aurait présenté qu'une probabilité de survenance de l'ordre de 10 %. Toutefois, il résulte au contraire de l'instruction et en particulier du rapport établi par les mêmes experts que cet anévrisme, initialement peu important, avait vu son diamètre augmenter jusqu'à ce qu'il atteigne 60 mm avec une augmentation de 10 mm au cours des 10 derniers mois, et qu'à partir d'un diamètre de 50 mm, la experts, une courbe asymptotique. Ainsi, d'une part, le pronostic vital de X... était engagé et rendait indispensable, compte tenu de l'emplacement de cet anévrisme, une intervention chirurgicale et, d'autre part, la paraplégie dont il est resté atteint présentait un risque de survenance qui ne pouvait être qualifié de faible. Par suite, les appelants ne sont pas fondés à soutenir que c'est à tort que les premiers juges ont considéré que les conséquences de l'accident médical subi par X... n'étaient pas notablement plus graves que celles auxquelles il était exposé par sa pathologie en l'absence de traitement.

⚫ Dans cette affaire, la victime, souffrant d’un volumineux méningiome du cerveau, a subi une intervention chirurgicale d'exérèse en suite de quoi la victime est restée atteinte d’une hémiplégie gauche. La cour administrative d'appel soulève dans les termes suivants que la condition d'anormalité n'est pas remplie bien que l'analyse de la cour sur la probabilité faible manque des chiffres concrets (Cour administrative d'appel de Lyon, 6^e chambre, 09 juin 2016) : considérant, en premier lieu, que si, au cours des gestes de dissection de la tumeur, le chirurgien a lésé l’artère sylvienne provoquant sa thrombose et les conséquences dommageables dont souffre depuis la victime, il résulte de ces mêmes rapports que cette artère sylvienne traversait en partie le méningiome, qu’aucun moyen, notamment en préopératoire, ne permettait de la localiser précisément et notamment de déterminer si elle était en bordure de la tumeur ou si elle la traversait,ni de définir ainsi un plan de dissection possible, et que c’est à l’occasion des gestes de réduction tumorale et de dissection pratiqués dans le but d’identifier les vaisseaux dangereux que l’artère cérébrale moyenne a été lésée, avant même que le chirurgien n’ait été en mesure de s’interroger sur l’opportunité d’une exérèse, totale ou partielle de la tumeur ; que, par ailleurs, ainsi que le souligne l’expert, en l’absence d’une telle intervention, l’aggravation de l’état de santé de la victime, alors âgée de 56 ans, était inéluctable, avec une tendance à un accroissement rapide du méningiome, compte tenu de son type, de son volume, du stade de décompensation ; qu’il ajoute que des symptômes de troubles du comportement avec angoisse, troubles de la statique avec une instabilité à la marche, difficultés pour s’habiller et écrire, s’étaient déclarés, et que les rapports étroits entre la tumeur et l’axe carotido-sylvien constituent un facteur d’aggravation pouvant engager non seulement le pronostic fonctionnel mais aussi le pronostic vital ; que le certificat médical, produit en appel par la victime, fait également état de ce qu’en l’absence de traitement chirurgical, l’histoire naturelle de la lésion aurait été la constitution d’une hypertension intracrânienne avec l’apparition progressive de céphalées, et de troubles de la conscience éventuellement jusqu’au coma ; que le choix opératoire de l’exérèse totale de la tumeur devait alors être retenu, avec option possible d’une exérèse partielle en fonction des constatations opératoires ; qu’il s’ensuit que, si les dommages dont fait état la requérante résultent d’un accident médical non fautif, l’intervention chirurgicale n’a pas entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles la victime était exposée de manière suffisamment probable en l’absence d’exérèse du méningiome ; Considérant, en second lieu, que la victime soutient que le risque d’une lésion de l’artère sous la forme d’une thrombose est une complication rare et exceptionnelle ; qu’elle se prévaut des rapports établis par l’expert, lequel a indiqué que la lésion de l’artère sylvienne au cours de l’exérèse des méningiomes de la petite aile du sphénoïde est une complication redoutée mais il s’agit d’un risque dont la fréquence de survenue n’est pas identifiable d’après la littérature qui ne comporte pas de série suffisante traitant du sujet et que si la section chirurgicale de l’artère sylvienne était fréquente elle donnerait aussi lieu à une riche littérature ce qui n’est pas le cas. Il est donc impossible de donner une statistique de survenue de la blessure directe de l’artère sylvienne qui si redoutée qu’elle soit, apparaît comme une circonstance particulièrement rare voire exceptionnelle dans la chirurgie des méningiomes de la petite aile du sphénoïde ; qu’elle se prévaut également du certificat médical qui indique que l’interruption de l’artère sylvienne sous la forme d’une thrombose est exceptionnelle, et il n’y a dans la littérature aucune série significative publiée ; que, si le risque de cette lésion de l’artère sylvienne revêtait ainsi en principe un caractère exceptionnel, la survenue de cette lésion a été favorisée, dans les circonstances de l’espèce, par la position de cette artère qui, en partie, traversait la tumeur et alors que, comme précédemment dit, la localisation précise de l’artère ne pouvait être connue avant l’intervention ; qu’en outre, comme l’expose l’expert, le positionnement à 1 mm près de la pince ou des ciseaux pouvait conduire à léser ou non l’artère traversant la tumeur ; que la survenue de la lésion de l’artère sylvienne ne peut ainsi être regardée comme résultant, en l’espèce, de la réalisation d’un risque présentant une probabilité faible.

⚫ Dans cette affaire, la victime, qui souffrait d’arthrose cervicale, a été opérée du rachis au centre hospitalier universitaire régional. Dans les suites de cette opération, elle a présenté une aggravation de son état neurologique et un scanner réalisé le lendemain a révélé l’existence d’un hématome sur le site opératoire, provoquant une compression médullaire, qui a nécessité une reprise chirurgicale d’urgence pratiquée dans l’après- midi. La victime est restée atteinte d’une tétraparésie sévère. La cour administrative d'appel énonce dans les termes suivants que la condition d'anormalité est remplie notamment au regard des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles la victime était exposées en raison de sa maladie (Cour administrative d'appel de Nancy, 3^e chambre, 05 juillet 2016) : Considérant qu’il résulte de l’instruction, et plus particulièrement du rapport d’expertise devant la commission de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, que lors de l’intervention pratiquée au centre hospitalier universitaire régional, le chirurgien a laissé en place un amas de Surgiciel, tissu hémostatique à vocation antihémorragique, qui a gonflé au contact du sang et a été repoussé vers l’arrière lors de la mise en place de la cage intersomatique dans l’espace intervertébral ; que le gonflement de cet amalgame a entraîné une compression de la moelle épinière qui est directement à l’origine des troubles neurologiques dont souffre la victime, en particulier de la tétraparésie dont elle demeure atteinte ; Considérant que la victime souffrait initialement de cervicalgies, dues à de l’arthrose cervicale, et présentait une démarche légèrement ébrieuse pouvant laisser suspecter une myélopathie cervicale, affections qui n’avaient toutefois que des conséquences modérées dans sa vie quotidienne, évaluées par l’expert à un taux de 10 % d’incapacité permanente ; qu’à la suite de l’intervention chirurgicale pratiquée afin de réduire les troubles endurés, elle s’est trouvée atteinte d’une tétraplégie ayant progressivement évolué vers un déficit moteur des quatre membres entraînant une incapacité permanente totale d’un taux évalué par l’expert à 65 % ; que la gravité de ce handicap est sans commune mesure avec celle de l’état initial de l’intéressée ; qu’en outre, l’expert souligne que sauf cause accidentelle, la probabilité d’une aggravation aussi intense de sa pathologie initiale que le déficit qu’elle a connu dans les suites de l’opération était très faible et que la patiente aurait pu ne jamais avoir un besoin impérieux de se faire opérer ; que, dès lors, les préjudices subis par la victime du fait de l’opération pratiquée remplissent les conditions d’anormalité et de gravité prévues au II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique et ouvrent droit à indemnisation au titre de la solidarité nationale.

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Jurisprudence judiciaire

⚫ L'enfant était victime d'un handicap subi lors de l'accouchement et la naissance. Dans les termes suivants, la Cour de cassation approuve la cour d'appel d'avoir alloué une indemnisation intégrale à la victime à la charge de l'ONIAM pour un accident médical non fautif dont la probabilité de réalisation du dommage était faible (Civ 1^e, 19 juin 2019) : Attendu qu’après avoir énoncé que le risque issu de la réalisation des manoeuvres obstétricales, constitué par la paralysie du plexus brachial, est notablement moins grave que le décès possible de l’enfant, l’arrêt retient que, si l’élongation du plexus brachial est une complication fréquente de la dystocie des épaules, les séquelles permanentes de paralysie sont beaucoup plus rares, entre 1 % et 2,5 % de ces cas, de sorte que la survenance du dommage présentait une faible probabilité ; que la cour d’appel, qui n’avait pas à procéder à une recherche qui ne lui était pas demandée, en a exactement déduit, sans se contredire, que l’anormalité du dommage était caractérisée, et que, par suite, l’ONIAM était tenu à indemnisation au titre de la solidarité nationale ; que le moyen n’est pas fondé.

⚫ Après la pose d’une prothèse mitrale, la victime a reçu un traitement d’anticoagulants à la suite de quoi elle a présenté différents troubles nécessitant une décompression médullaire. Malgré cette intervention, elle a conservé une paralysie des membres inférieurs. Dans les termes suivants, la Cour de cassation approuve la cour d'appel d'avoir alloué une indemnisation intégrale à la victime étant précisé que cette indemnisation est partagé entre la clinique pour faute et l'ONIAM pour un accident médical non fautif dont la probabilité de réalisation du dommage était faible (Civ 1^e, 22 novembre 2017) : attendu qu’après avoir repris les constatations des experts selon lesquelles les troubles présentés par la victime, à l’origine d’un déficit fonctionnel permanent de 65 %, sont imputables à la survenue en postopératoire d’un hématome spontané sous anticoagulants, constituant une complication neurologique gravissime et totalement exceptionnelle avec une symptomatologie initiale très atypique et des premiers symptômes apparus le 15 janvier 2008, l’arrêt retient que le défaut de surveillance de l’intéressé par le personnel de la polyclinique l’a privé de la possibilité de bénéficier en temps utile d’une prise en charge adaptée qui aurait pu avoir une influence favorable sur l’évolution de sa situation et que, sans cette faute, il aurait eu au moins une chance que ses troubles soient moins importants ; qu’ayant ainsi mis en évidence la survenue d’un accident médical non fautif répondant aux conditions de gravité fixées par les articles L. 1142-1, II, et D. 1142-1 du code de la santé publique, dont la probabilité de réalisation était faible et dont les conséquences auraient été susceptibles d’être limitées en l’absence de faute, la cour d’appel a pu en déduire que la part des préjudices subis par la victime, non réparée sur le fondement de la perte de chance, devait être mise à la charge de la solidarité nationale.

⚫ Dans le contexte d'une pose d'une prothèse totale de la hanche, un descellement cotyloïdien s'est produit dans les suites opératoires. Malgré un risque qualifié de 1% à 2%, la Cour de cassation a approuvé la cour d'appel qui a décidé que cet événement n'est pas un accident médical non fautif ouvrant droit à indemnisation puisque le matériel avait été implanté dans les règles de l’art médical et le descellement est survenu pour des raisons qui ne sont pas inhérentes à l’acte chirurgical ou au matériel utilisé. En raison du rejet du pourvoi, il est à noter que la Cour de cassation n'a pas pu se prononcer sur le point de savoir si un risque de 1% à 2% constitue une probabilité faible. A cet égard, la Cour de cassation énonce (Civ 1^e, 30 novembre 2016) : mais attendu que l’arrêt retient, par motifs propres, que l’intervention était pleinement justifiée, que les experts ont attribué son échec au fait que l’implant cotyloïdien ne s’est pas fixé sur le tissu osseux du patient, qu’une complication de non ostéo-intégration, lors de la mise en place d’une prothèse de hanche, survient dans 1 à 2 % des cas et que, sans cette intervention, l’évolution de l’état de santé du patient aurait été identique et, par motifs adoptés, que le fait qu’un matériel implanté dans les règles de l’art médical ne produise pas l’effet escompté pour des raisons qui ne sont inhérentes ni à l’acte chirurgical ni au matériel lui-même ne relève pas d’un accident médical indemnisable au titre de la solidarité nationale sur le fondement de l’article L. 1142-1, II, du code de la santé publique, mais constitue un échec thérapeutique ; que, de ces énonciations et abstraction faite des motifs surabondants critiqués par le moyen, la cour d’appel n’a pu que déduire que le dommage subi par le patient n’était pas indemnisable au titre du texte précité ; que le moyen n’est pas fondé.

⚫ Dans le cadre d'une intervention chirurgicale chez un enfant né prématurément avec une malformation cardiaque notamment une coarctation (rétrécissement) aortique, les suites opératoires ont été marquées par une paraplégie. La Cour de cassation approuve la cour d'appel qui décide que la condition d'anormalité du dommage n'est pas remplie. Il est à noter que l'étendue de la coarctation a joué un rôle déterminant quant à la solution du litige. La Cour de cassation a pris sa décision dans les termes suivants (Civ 1^e, 29 juin 2016) : attendu que l’arrêt relève, par motifs propres et adoptés, que les interventions, réalisées les 12 et 13 décembre 2002, étaient absolument nécessaires, le pronostic vital de l’enfant étant engagé, que les conditions opératoires avaient été extrêmement difficiles en raison de son état antérieur et avaient nécessité un clampage aortique prolongé, pour permettre la fermeture de l’aorte avec un fragment de péricarde hétérologue, avec un résultat imparfait, et que la réintervention, le lendemain, avait permis la mise en place d’un tube palliatif aorto-aortique efficace ; qu’il ajoute que la paraplégie est secondaire au défaut de vascularisation prolongé de la moelle lombaire, en raison du clampage aortique et du caractère insuffisant de la réparation avant la mise en place du tube synthétique ; qu’il retient, enfin, que, si la complication paraplégique a été qualifiée d’imprévisible par les experts, c’est au regard de sa fréquence habituelle de survenue, et de l’impossibilité pour le chirurgien d’anticiper les problèmes qui se sont présentés lors de l’intervention, et que, dans le cas de l’enfant, les difficultés rencontrées en per-opératoire n’étaient pas anormales et surprenantes au regard de ses antécédents et de l’étendue de sa coarctation ; que la cour d’appel a ainsi, sans dénaturer le rapport d’expertise et malgré la différence de nature invoquée entre le dommage résultant de l’acte de soins et l’affection traitée, mis en évidence que les conséquences de l’intervention, liées à l’état antérieur de l’enfant qui le prédisposait aux difficultés majeures survenues au cours de la première intervention, n’étaient pas notablement plus graves que celles auxquelles il était exposé en raison de sa pathologie et que, dans les conditions où l’acte a été accompli, le risque survenu ne présentait pas une faible probabilité ; qu’elle en a exactement déduit que ces conséquences ne présentaient pas de caractère anormal au sens de l’article L. 1142-1, II, du code de la santé publique.

⚫ La victime a subi une intervention chirurigicale digestive lourde en raison d'un cancer avec, dans les suites opératoires, des complications infectieuses, puis une polyneuropathie, à l’issue de laquelle la victime a gardé une tétraparésie des quatre membres. La Cour de cassation approuve la cour d'appel qui décide que la condition d'anormalité du dommage n'est pas remplie dans les termes suivants. Il est à noter que dans cette affaire, la gravité de la pathologie du patient a pesé lourdement sur la solution du litige. Pour prendre sa décision, la Cour de cassation énonce (Civ 1^e, 22 septembre 2016) : attendu que l’arrêt retient, par motifs propres et adoptés, en se fondant sur les constatations des experts, que la victime présentait une affection létale qui justifiait de recourir à une thérapie innovante dans le cadre d’un protocole d’essai prospectif de phase II, au regard des résultats très décevants des précédents traitements de cette affection, mais que cette thérapie comportait une intervention très lourde avec des risques de mortalité et de multiples complications de type infectieuses et hémorragiques ; qu’il ajoute que, si les experts ont indiqué que la polyneuropathie de réanimation constituait une complication exceptionnelle comme n’ayant pas été décrite dans les suites de l’opération pratiquée, elle constituait une complication classique, après plusieurs semaines de réanimation chez des patients présentant une défaillance multiorganique, qu’il existe encore peu de recul sur l’intervention compte tenu du faible nombre de patients en ayant bénéficié et que la victime était particulièrement exposée au risque d’un séjour prolongé en service de réanimation en raison des complications prévisibles du traitement lourd mis en place ; que la cour d’appel, qui n’était pas tenue de suivre les parties dans le détail de leur argumentation, a ainsi apprécié les termes et la portée du rapport d’expertise sans le dénaturer et a exactement déduit de ces constatations et énonciations, desquelles il résulte que l’acte médical n’a pas entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles la patiente était exposée de manière suffisamment probable en l’absence de traitement et que, dans les conditions où il a été accompli, la survenance du dommage ne présentait pas une probabilité faible, que les préjudices subis par la victime ne constituaient pas des conséquences anormales au sens de l’article L. 1142-1, II, du code de la santé publique ; que le moyen n’est pas fondé.

⚫ Dans cette affaire, la victime a subi une intervention chirurgicale sur le membre supérieur gauche mais les suites opératoires ont été marquées par un déficit complet du biceps. Dans les termes suivants, la Cour de cassation décide qu'un risque de 6% à 8% ne remplit pas la condition d'anormalité (Civ 1^e, 15 juin 2016) : Attendu que l’arrêt relève, en se fondant notamment sur les conclusions des experts, que le patient présentait une pathologie dont l’évolution devait conduire à une invalidité importante, que l’intervention chirurgicale, rendue nécessaire par cette pathologie, n’avait que des objectifs limités et visait surtout à éviter une aggravation de l’état de santé de l’intéressé, tout en comportant elle- même un risque d’échec important et d’aggravation de cet état d’une fréquence de survenue de 6 à 8 % ; qu’ayant ainsi procédé aux recherche et comparaison prétendument omises, la cour d’appel a mis en évidence que les conséquences de l’intervention n’étaient pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé en raison de sa pathologie et que la gravité de son état avait conduit à pratiquer un acte comportant des risques élevés dont la réalisation est à l’origine du dommage ; qu’elle en a exactement déduit que ces conséquences ne présentaient pas de caractère anormal au sens de l’article L. 1142-1, II, du code de la santé publique.

⚫ Après une exérèse chirurgicale d'une volumineuse hernie discale localisée au niveaux T8-T9, la victime se trouvait atteinte d'une paraplégie flasque, sensitivo- motrice de niveau D11. Ces séquelles sont consécutives aux micro-contusions exercées sur la moelle épinière par la résection indispensable de la partie calcifiée de la hernie sur une partie fibreuse intradurale, dont l’exérèse a été impossible à réaliser. La Cour d'Appel ne considère pas que la condition d'anormalité est remplie (Cour d'Appel de Paris, Pôle 2 - Chambre 2, 10 novembre 2016) : la complication dont a été victime le patient a aggravé sa pathologie préexistante mais ne peut être considérée comme anormale au regard de son état de santé, de l’évolution prévisible de celui-ci si l’intervention chirurgicale n’avait pas été tentée et du risque d’aggravation, connu dans 15 à 20 % des cas, du fait du geste chirurgical.

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