Un enfant atteint d'une infirmité motrice cérébrale a été victime d'une erreur médicale lors de l'accouchement. Son pH au cordon à la naissance est inférieur à 7. Ses parents consultent un avocat spécialiste dans les erreurs médicales pour un avis avant tout contentieux. Il s'agit donc d'une asphyxie à la naissance n'est-ce pas ? Pas si vite...

Avant de se prononcer, il faudra vérifier le taux du gaz carbonique donc la pCO2.

En effet, l'accumulation du gaz carbonique influe également sur le pH en raison de l'acidose respiratoire. Celle-ci est une forme d'acidose qui n'est pas dangereuse car elle ne traduit pas un véritable manque d'oxygène prononcé mais, comme il vient d'être précisé, une simple accumulation de gaz carbonique notamment lors de la compression du cordon ombilical comme lors d'une procidence du cordon ou un circulaire serré du cordon.

Autrement dit ce qui est important n'est pas l'acidose respiratoire mais l'acidose métabolique qui traduit un véritable manque d'oxygène prolongé à l'origine de la production d'acide organique (notamment acide lactique) et des séquelles de l'infirmité motrice cérébrale.

En pratique que faire ? Lorsque le pH au cordon ombilical est inférieur à 7 et le taux de gaz carbonique (pCO2) est supérieur à 85 mmHg (11,3 kPa), il faudrait s'interroger sur le caractère de l'acidose et la réalité de l'asphyxie.

Un autre paramètre calculé sur le prélèvement au cordon est le déficit de base : supérieur à 12 mmol/l il indique l'acidose métabolique causale.

Cependant une aide à cette analyse est le pH dit eucapnique qui permet de dégager l'effet des écarts de la pCO2 afin de voir le pH qui nous intéresse vraiment : un pH à la naissance peut en cacher un autre. Un pH eucapnique inférieur à 7,12 traduit l'acidose métabolique causale.

Vous pouvez obtenir plus d'informations et utiliser notre simulateur d'un appareil d'analyse des gaz du sang (voir l'image animée ci-dessous) à cette page de notre site.

Une récente étude cohorte en population portant sur plus de 10.000 accouchements a comparé des naissances par forceps pratiqué à la partie moyenne du bassin et celles par césarienne. Environ la moitié des extractions était pour dystocie et l'autre moitié pour souffrance fœtale.

Cette étude remarquée a été publiée dans le numéro apparu en mai 2018 dans le journal international de gynécologie-obstétrique BJOG (volume 125, pages 693-702).

Après un ajustement statistique pour des facteurs pouvant influer sur l'association en question, les enfants nés par forceps à la partie moyenne avaient un risque de convulsions, de lésions traumatiques ou de décès d'environ le double par rapport à ceux nés par césarienne (risque relatif de 2,11 ; intervalle de confiance à 95% allant de 1,46 à 3,07).

Lorsque le handicap d'un enfant survient dans le contexte d'un forceps, les avocats devraient être vigilents dès lors que l'extraction est pratiquée sur une tête se trouvant est au-dessus de la partie inférieure du bassin de la maman. Notamment il faut vérifier que le forceps soit indiqué et les conditions obstétricales acceptables étant ajouté que par prudence le forceps est pratiqué au bloc opératoire pour réduire le délai de césarienne en cas d'échec.

Lors d'un procès pour une erreur médicale, il arrive parfois que l'expert judiciaire ne respecte pas certains principes régissant les mesures d'instruction confiées à un technicien (en l'occurence un médecin expert). Dans ces cas, l'avocat de la victime d'une erreur médicale pourrait souhaiter faire sanctionner de telles carences comme le non respect du principe du contradictoire.

Certains plaideurs croient pouvoir demander l'inopposabilité de l'expertise. Cependant, cette voie s'applique lorsqu'un tiers devient partie à l'instance après une expertise antérieure ou qu'une expertise réalisée dans une instance est invoquée dans une autre instance.

Dans le cas qui nous intéresse, l'expertise judiciaire a été ordonnée au contradictoire de toutes les parties, mais l'expert n'a pas respecté toutes ses obligations pour garantir les droits de la défense. Dans cette hypothèse, l'inopposabilité n'est pas la sanction appliquée. En effet, la Chambre mixte de la Cour de cassation a décidé que c'est la nullité qui doit être soulevée lorsqu'une partie, comme la victime d'une erreur médicale, se plaint de violation de ses droits au stade de l'expertise étant précisé que la Chambre mixte rappelle que cette nullité suit les règles applicables en matière de nullité des actes de procédure comme le prévoit l'article 175 du code de procédure civile (Ch. mixte, 28 septembre 2012, pourvoi n° 11-11.381).

Dès lors, l'avocat de la victime d'une erreur médicale ne peut qu'invoquer une nullité pour vice de forme ou une nullité pour irrégularité de fond. Quant aux irrégularités de fond, elles sont limitativement énumérées à l'article 117 du code de procédure civile. Donc, la victime qui invoque un vice de forme, par exemple l'absence de convocation ou une convocation irrégulière à une réunion d'expertise, doit prouver le grief que lui a causé cette irrégularité. Le juge du fond qui apprécie souverainement si ce vice n'a pas permis à la victime de faire valoir ses arguments devant l'expert.

Rappelons que, suivant l'article 112 du code de procédure civile, la nullité des actes pour vice de forme peut être invoquée au fur et à mesure de leur accomplissement ; mais elle est couverte si celui qui l'invoque a, postérieurement à l'acte critiqué, fait valoir des défenses au fond ou opposé une fin de non-recevoir sans soulever la nullité.

Les convulsions néonatales peuvent survenir pour différentes raisons mais celles qui sont consécutives à l'anoxie cérébrale (par example après une erreur médicale commise par un gynécologue-obstétricien ou une sage-femme lors de l'accouchement et la naissance) surviennent dans un laps de temps aujourd'hui bien défini : ni trop tôt, ni trop tard.

En effet, une atteinte cérébrale du nouveau-né par anoxie et ischémie provoque une première atteinte du cerveau avec défaillance énergétique. Après la naissance et la réanimation du bébé, il s'ensuit une phase de récupération suivie par une seconde atteinte du cerveau en raison de la libération des substances nocives et toxiques. Ces deux phases sont à l'origine de l'atteinte du cerveau.

Les convulsions commencent avec la deuxième phase de l'atteinte du cerveau souvent 4 ou 6 heures après la naissance mais avant 24 ou 48 heures.

En effet, l'hypothermie (utilisée depuis quelques années pour le traitement de l'encéphalopathie par anoxo-ischémie chez le nouveau-né) devrait intervenir avant la deuxième phase de défaillance énergétique afin de prévenir la mort des cellules du cerveau donc avant 4 ou 6 heures de vie et le plus souvent l'apparition des convulsions.

En l'absence de transmission des résultats d'un examen de dépistage de trisomie lors du suivi d'une grossesse, deux gynécologues-obstétriciens ont néanmoins établi leur diagnostic. Or, le résultat non transmis montrait un risque élevé et l'enfant est finalement né atteint d'une trimosie 21.

La cour d'appel condamne les deux médecins pour faute médicale et ceux-ci ont formé un pourvoi en cassation.

Dans un arrêt rendu le 3 mai 2018, la première chambre civile de la Cour de cassation rejette le pourvoi et énonce : Attendu, d'autre part, qu'après avoir relevé que le dossier médical de Mme Z..., transmis à M. X..., ne contenait pas de réponse au test demandé et que ce praticien ne pouvait fonder son diagnostic sur le défaut de réponse des laboratoires, elle a pu, sans opérer une analyse rétrospective des éléments soumis, retenir qu'il avait également commis une faute en ne s'assurant pas du résultat de ce test.

Les médecins doivent donc s'assurer d'être en possession des résultats pertinents avant d'établir leur diagnostic.