L'enregistrement intrapartum du rythme cardiaque fœtal permet une surveillance du bien-être fœtal pendant le travail d'accouchement.
Aujourd'hui, les recommandations du Collège national des gynécologues-obstétriciens français (CNGOF) publiées en 2007 sont devenues la référence pour la pratique clinique en maternité.
Ces recommandations permettent, d'une part, aux gynécologues-obstétriciens de reconnaître l'asphyxie fœtale et d'intervenir pour prévenir l'encéphalopathie anoxo-ischémique et donc l'infirmité motrice cérébrale (IMC) appelée aussi paralysie cérébrale (PC).
D'autre part, les mêmes recommandations fournissent des critères pour éviter d'intervenir quand l'asphyxie est peu probable.
Aussi ces critères du CNGOF ont-ils pour objectif celui d'une spécificité acceptable afin d'éviter les faux positifs qui peuvent conduire à des interventions, notamment des césariennes, inutiles voire dangereuses pour la mère et/ou l'enfant.
Pour arriver à ces objectifs, les critères du CNGOF permettent la classification des tracés du rythme cardiaque fœtal selon le risque d'acidose, ce dernier étant choisi puisque l'asphyxie fœtale conduit à une acidose métabolique (en raison d’une altération du métabolisme cellulaire du fœtus) qui est un critère objectif et quantifiable à la naissance.
Certes l'encéphalopathie anoxo-ischémique (ou l'infirmité motrice cérébrale / paralysie cérébrale) serait un critère plus pertinent mais elle est aussi beacoup plus difficile à utiliser en pratique. Cependant, l'association entre l'acidose métabolique et l'encéphalopathie est bien documentée donc l'acidose reste un critère pertinent pour la classification des tracés du rythme cardiaque fœtal.
Enfin, les recommandations permettent à la sage-femme de reconnaître les limites du tracé normal en dehors desquelles elle doit faire appel au médecin obstétricien.
Le rythme de base normal est entre 110 et 160 battements par minute (bpm). Un rythme supérieur à 160 bpm pendant plus de 10 minutes est appelé « tachycardie ». En revanche, un rythme inférieur à 110 bpm pendant plus de 10 minutes est appelé « bradycardie ».
Elle traduit la présence d'accélérations du rythme d'une amplitude (hauteur) d'au moins 15 bpm pendant au moins 15 secondes mais moins de 2 minutes. Si elle est supérieure à 2 minutes mais moins de 10 minutes, l'accélération est dite prolongée. Une durée supérieure à 10 minutes constitue un changement du rythme de base.
La présence d'au moins deux accélérations en 30 minutes est de pronostic néonatal favorable. En revanche, malgré une association démontrée entre l'absence d'accélérations et l'acidose fœtale, la valeur prédictive est faible et ainsi l'absence d'accélérations est souvent tolérée.
Les ralentissements sont une décélération du rythme du cœur du fœtus d'une amplitude (profondeur) supérieure à 15 bpm avec une durée supérieure à 15 secondes mais inférieure à 2 minutes. Une durée supérieure à 10 minutes constitue une modification du rythme de base.
Il existe une classification des ralentissements selon leur aspect et leur position par rapport à la contaction utérine :
Le CNGOF a publié en 2013 un tableau qui synthétise le texte des recommandations de 2007 en présentant le risque d’acidose en quatre niveaux de couleurs différentes.
La classification des tracés dans ces quatre catégories est complexe mais on peut soulever quelques grandes lignes pour guider la famille d'un enfant atteint d'une IMC ou l'avocat en droit de la santé :
Souvent un tracé montre des ralentissements dans un premier temps, lesquels sont suivis d'une tachycardie et, plus tard, une réduction de la variabilité selon la séquence bien décrite de Hon.
Un élément important pour l'interprétation du rythme cardiaque fœtal est celui de la variabilité car une réduction de la variabilité signe souvent l'acidose fœtale.
En revanche, la prudence s'impose car la variabilité est souvent conservée alors que le pH fœtal est inférieur à 7,10 voire 7,0.
Quant à la réactivité, la présence d'au moins deux accélérations sporadiques (n'ayant pas de rapport avec les contractions utérines) est rassurante mais, selon une étude récente, il n'en irait pas de même des accélérations périodiques (survenant pendant les contractions).
A l'instar de son développement dans le domaine médical, l'informatique peut aider à la lecture du rythme cardiaque fœtal au sein d'un cabinet d'avocat intervenant dans le domaine du droit de la santé.
Un paramètre qui revient sur le devant de la scène est l'aire totale des ralentissements qui est fortement corrélée à une acidose à la naissance (pH inférieur à 7,10).
En effet, une étude prospective de cohorte remarquée sur 8.580 accouchements a montré que l'aire totale des ralentissements pendant les 120 minutes avant la naissance était prédictive d'un pH < 7,10 (AUC=0.76; 95% CI:0.72–0.80) et sa valeur prédictive était même supérieure à une classification à trois catégories (une classification à quatre catégories n'était pas étudiée). De manière importante, la variabilité modérée n'était pas un facteur prédictif indépendant d'un pH > 7,10 et son inclusion dans le modèle de regression n'a pas modifié le pouvoir discriminant de l'aire totale des ralentissements.
En effet, un pH < 7,10 est également associé à un risque augmenté d'encéphalopathie néonatale et la tendance actuelle est d'utiliser ce critère au lieu d'un pH < 7,0.
L'informatique permet un calcul rapide de l'aire totale des ralentissements au sein d'un cabinet d'avocat afin de trier rapidement des tracés traduisant un risque d'acidose du nouveau-né.
Notre cabinet d'avocat procède à une extraction des données du rythme cardiaque fœtal à partir d'un tracé numérisé pour ensuite effectuer un calcul informatique de l'aire totale des ralentissements (et un autre paramètre appelé la capacité de ralentissement) comme il est montré ci-dessous :